Лечение Helicobacter pylori- ассоциированных заболеваний
из кн. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей А.А.Корсунский, П.Л.Щербаков, В.А.Исаков - М.:
ИД Медпрактика-М, 2002, глава 6, С. 125-139.
П.Л.Щербаков, А.А.Баранов, А.А.Корсунский
Лечению Н.pylori-ассоциированных заболеваний посвящено значительное число работ [3,4, 5, 7, 8, 9,11,12,13,15,16,17,19, 21, 22, 27, 28, 29, 30, 33, 34, 35, 36, 39,40,42, 43, 44,45,46, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 56, 57].
В сентябре 1997 года в г. Эшторил (Португалия) по инициативе Европейской Группы по изучению Helicobacter pylori состоялась расширенная конференция для обсуждения педиатрических аспектов проблемы лечения Н.pylori, затем обсуждение было продолжено на состоявшихся в Будапеште (1998 г.), в Хельсинки (1999 г.) и Риме (2000 г.) встречах педиатров-гастроэнтерологов [6, 25]. Итогом работы явилось формирование рабочего алгоритма обследования и лечения детей, включающего следующие этапы:
Выявление Н. pylori у детей, не предъявляющих жалоб на состояние здоровья, является поводом лишь для продолжения обследования, а не лечения. Близкие по структуре алгоритмы приняты и за пределами Европы.
При изучении результатов лечения пилорического хеликобактериоза у детей было отмечено, что показатели терапевтического воздействия при язвенной болезни и Н.pylori-ассоциированных гастритах были несколько ниже, чем приведенные в зарубежной литературе. Однонедельный курс «тройной» терапии включает антибиотик, с продлением курса- Н2-блокаторы или препараты висмута продолжительностью до 3 недель.
Такая тактика лечения до последнего времени давала удовлетворительные результаты воздействия на Н.pylori, в том числе и у детей [55], хотя в настоящий момент представляется возможным и обоснованным в ряде случаев продление курса антибиотиков до 2 недель, вследствие изменений чувствительности хеликобактерий.
«Классическая» тройная терапия, включающая антибиотик, препарат висмута и трихопол, к сожалению, в последние годы постепенно утрачивает свою эффективность [32], поэтому необходим постоянный контроль эффекта использования широко распространенных антибактериальных средств и поиск новых антихеликобактерных препаратов. Так, резистентность к метронидазолу после 15 лет применения проявляет уже треть характерных для жителей Европы штаммов. Более благоприятно обстоят дела с амоксициллином, резистентность к которому развивается медленнее. Что касается ингибиторов протонной помпы, то противопоказаний для применения их в детском возрасте не отмечено, но до настоящего времени вопрос о дозах и схемах применения некоторых из них у детей до 12 лет окончательно не решен [10,20,24,37, 38]. Этим объясняется ограниченное применение этих препаратов в детском возрасте, хотя доказана эффективность их применения у детей с резистентными формами пилорического хеликобактериоза и перспективность их использования в педиатрической практике.
Несколько иное отношение складывается к применению антибиотиков-макролидов [41]. Резистентность к ним развивается значительно медленнее [9]. Показана высокая антихеликобактерная активность макролидов с 14-членным лактамным кольцом (эритромицин, рокситромицин, кларитро-мицин, вильпрафен) [14, 26].
Кроме того, в процессе исследований выяснилось, что наряду с антибактериальным, эти препараты могут оказывать противовоспалительное и иммуномодулирующее воздействие [8]. Одним из проявлений противовоспалительного эффекта является воздействие макролидов этой группы на функциональную активность фагоцитов периферической крови, опосредованное через ферментативные системы клеток, ответственные за образование супероксидного иона. Еще одним эффектом макролидов является влияние на интенсивность синтеза моноцитами и макрофагами важнейших медиаторов иммунного ответа, таких, как фактор некроза опухоли, колониестимулирующий фактор и другие. Показано, что даже семидневный курс терапии рокситромицином сопровождается отчетливым иммуномодулирующим воздействием на циркулирующие нейтрофилы периферической крови [8]. Выявленный иммуномодулирующий эффект не имеет прямой зависимости от возраста больного ребенка. Доказательство иммуномодулирующего действия во многом объясняет эффективность макролидов при лечении Н.Pylori-ассоциированных заболеваний и позволяет рекомендовать их в сочетании с амоксициллином и ингибиторами протонной помпы как альтернативу сложившейся схеме «тройной терапии».
Важным компонентом «тройной» терапии является использование препаратов висмута, при этом его рекомендуется применять в форме субцитрата, а не субсалицилата, что способствует профилактике диареи. Длительность курса приема препарата не должна превышать 6 недель.
Поскольку в процессе антихеликобактерной терапии возникает опасность дизбиоза кишечника, интересные в плане перспектив антихелибактерного лечения данные получены при использовании биопрепаратов. Проведение антибактериальной терапии, особенно «тройной терапии», при Н.pylon-ассоциированной патологии является безусловным показанием к назначению бифидо- и лактосодержащих препаратов-пробиотиков, так как микробиоценоз кишечника всегда страдает при применении антибиотиков. Использование биопрепаратов на фоне антибактериальной терапии не только не приводит к элиминации бифидобактерий из кишечника, но и позволяет сохранить кишечную микрофлору.
Подавление роста условно-патогенных и патогенных микроорганизмов происходит как за счет улучшения композиционного состава бактерий, так и за счет регуляции механизмов неспецифической защиты и системы местного иммунитета [1, 2].
Наряду с этим определенное значение при лечении Н.pylori-ассоциированных заболеваний придается восстановлению нарушенной моторики верхних отделов пищеварительного тракта, внутрижелудочной кислотности, функции слизеобразования, нарушений кишечного всасывания, а также терапии сопутствующих инфекций.
В последнее время глубокие десневые карманы полости рта рассматриваются как один из «резервуаров хранения» хеликобактерий, что делает санацию полости рта обязательным условием эрадикации.
До настоящего времени предметом дискуссии остается вопрос о продолжительности терапии: одни исследователи придерживаются мнения о необходимости двухнедельного курса, другие считают достаточным семидневный курс лечения. На основании отечественного научно-практического опыта сделано предположение о достаточности семидневного курса терапии в детском возрасте [18, 55].
Важно подчеркнуть, что даже после эффективной эрадикации, перспективы реинфицирования пациентов-детей несколько выше, чем взрослых, у которых это происходит крайне редко [23, 31,47].
На IX съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» были приняты и утверждены схемы лечения хеликобактериоза у детей. К препаратам, рекомендованным для использования в эрадикационной терапии, относятся следующие:
1. Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол®) 4 мг/кг
2. Амоксициллин (Флемоксин-солютаб®) 25 мг/кг (мах - 1 г/сут.) Кларитромицин (Клацид®, Фромилид®) 7,5 мг/кг (мах - 500мг/сут.) Рокситромицин (Рулид®) 5-8 мг/кг (мах - 300 мг/сут.) Азитромицин (Сумамед®) 10 мг/кг (мах - 1 г/сут.)
3. Макмирор 15 мг/кг Фуразолидон 20 мг/кг Метронидазол 40 мг/кг
4. Омепразол (Лосек-МАПС®) 0,5 мг/кг Ранитидин (Зантак®) 300 мг/сут.
Основным препаратом для лечения инфекции является коллоидный субцитрат висмута (Де-нол), с которым сочетаются антибиотики - Амоксициллин (предпочтение следует отдавать Флемоксин-солютаб, дающему наименьшее количество осложнений и побочных диспепсических реакций, а также минимально влияющего на состав микрофлоры кишечника) или различные макролиды (Кларитромицин (Клацид®, Фромилид®), Рокситромицин или Азитромицин). В настоящее время количество резистентных штаммов к метронидазолу у детей составляет 27%, к кларитромицину - 7%. Появились штаммы с комбинированной резистентностью к метронидазолу и антибиотикам. Именно поэтому в последнее время уделяется большое внимание разработке новых альтернативных схем лечения хеликобактериоза. Метронидазол из существующих схем исключается, а вместо него все более широко применяется макмирор и фуразолидон. Эти препараты впервые стали использоваться в гинекологии для лечения штаммов хламидии, резистентных к метронидазолу. Как показали результаты собственных исследований, эффективность схем лечения с применением макмирора в сочетании с Де-нолом и амоксициллином (Флемоксин-Солютаб) составляет более 84%. Наибольшую эффективность от применения макролидов показали схемы, сочетающие ингибиторы протонной помпы и макролиды. Именно такое сочетание приводит к кумуляции действия макролидов,увеличивая эффективность их воздействия на Н. pylori.
Таким образом, на IX съезде педиатров России были утверждены и рекомендованы к применению следующие схемы лечения хеликобактериоза:
Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:
1. Субцитрат висмута (Де-нол)
-Амоксициллин (Флемоксин-солютаб) Кларитромицин (Клацид,Фромилид) / азитромицин/ рокситромицин/
- /Макмирор / фуразолидон
2. Субцитрат висмута
- Кларитромицин / азитромицин/рокситромицин /
- Амоксициллин
Однонедельная тройная терапия с блокаторами Н+К+-АТФазы:
1. Омепразол (Лосек-МАПС)
- Рокситромицин / Кларитромицин / азитромицин
- Макмирор / фуразолидон
2. Омепразол (Лосек -МАПС)
- Рокситромицин / Кларитромицин / азитромицин
- Амоксициллин Однонедельная квадротерапия:
- Субцитрат висмута
- Амоксициллин / рокситромицин / Кларитромицин / азитромицин
- Макмирор / фуразолидон
- Омепразол / Ранитидин
Квадротерапия рекомендуется для лечения штаммов, резистентных к антибиотикам, при неудачном предыдущем лечении или в том случае, когда определение чувствительности штамма микроорганизма не представляется возможным.
Инфекция Н.pylori, воздействуя на организм, приводит к нарушению баланса микрофлоры толстой кишки, который усугубляется после перораль-ного приема антибиотиков. Поэтому по окончании лечения, если этого не было сделано ранее, всем детям целесообразно назначение препаратов, нормализующих видовой состав кишечной флоры (пробиотиков, содержащих лактобактерии и бифидобактерии), молочно-кислых продуктов функционального питания (бифидок, бифидокефир).
В настоящее время активно разрабатывается «антихеликобактерная» вакцина [48]. В частности, была проверена эффективность пероральной вакцины, включавшей очищенную рекомбинантную каталазу, аналогичную ка-талазе Н.pylori. Эффективность вакцины на основе каталаз H.felis и Н.pylori была исследована на экспериментальной модели. Иммунизация рекомби-нантной каталазой защитила от инфекции Н.pylori значительную часть (9 из 10) экспериментальных животных тест-группы, в то время как все животные контрольной группы были инфицированы (20 из 20). Это исследование содержит данные об эффективности защитной иммунизации, свидетельствующие, что использование специфической каталазы перспективно для создания вакцин будущего. Механизмы развития иммунных реакций при естественном инфицировании и иммунизации различны: персистирующий на слизистой оболочке желудка Н. pylori избирательно стимулирует индукцию интерлейкина-12 и Т-хелперов, активно синтезирующих гамма-интерферон, в то время как рекомбинантные субстанции, используемые в оральных вакцинах, стимулируют в основном выработку интерлейкина-10 и, соответственно, Т-хелперов, вырабатывающих интерферон менее активно [10].
Следует еще раз подчеркнуть необходимость лечения инфицированных Н.pylori детей, являющихся прямыми родственниками больных MALT-лим-фомой или аденокарценомой. Целесообразность такого лечения подтверждается тем фактом, что до эпохи активной эрадикации Н.pylori число больных, страдающих язвенной болезнью и MALT-лимфомой, имело во всем мире устойчивую тенденцию к росту.
С нашей точки зрения, недостаточное внимание в педиатрической практике уделяется коррекции протективных механизмов, те или иные нарушения которых отмечаются у подавляющего большинства больных с Н.pylori-ассоциированной патологией.
Поскольку тяжесть патологического процесса в слизистой оболочке желудка в значительной мере определяется состоянием муцина, то патогенетически обоснованной представляется терапия, направленная на позитивные изменения структуры слизистого слоя.
Как указывалось выше, сложность лечения, прежде всего, связана с возрастными ограничениями применения ряда лекарственных препаратов, таких как Н2-гистаминоблокаторы (применяется у детей 5-летнего возраста), ингибиторов «протонной помпы» (у детей младшего возраста возможен к применению только Лосек-МАПС®), синтетические аналоги простагландинов и др.
Поэтому применение цитомукопротекторов, в частности, диоктаэдрического смектита (смекты), представляется перспективным в лечении заболеваний органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей.
Смекта обладает уникальной дискоиднокристаллической структурой. Её частицы образуют поливалентные связи с гликопротеинами слизи. По данным, пред ставленным фирмой-производителем,у взрослых пациентов смек-та оказывает выраженный позитивный эффект при лечении гастритов. Показано, что молекулы диоктаэдрического смектита, встраиваясь в желудочную слизь, значительно повышают ее вязкость. Являясь высокоселективным сорбентом, смекта способствует элиминации из желудка бактерий, в т. ч. и пилорического хеликобактера, связывает и инактивирует соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты и лизолецитин.
Показаниями к назначению препарата являются боли в животе в анамнезе и на момент осмотра, подтверждение наличия гастрита при эндоскопическом исследовании.
При проведенной нами монотерапии смектойудетей продолжительность лечения составляла 21 день в возрастной дозировке 3 раза в день через 60 минут после еды. Клиническая эффективность препарата выражалась в уменьшении болевого синдрома и других диспепсических явлений (тошноты, изжоги, отрыжки и метеоризма), которые в различной степени присутствовали до начала лечения у всех больных. Через неделю от начала лечения положительная динамика была отмечена у 78% больных, у 56% пациентов боль исчезла. Максимальный эффект от лечения достигался уже к концу 2-й недели.
Объективным подтверждением эффективности смекты явилось улучшение эндоскопической картины слизистой оболочки желудка. Отмечена и положительная динамика распространенности воспалительного процесса -после терапии ни у одного из детей не было обнаружено пангастрита и/или эрозий. Частота присутствия в желудке желчи (признак нарушения моторики), после лечения уменьшалась в 4 раза, признаки гастро-эзофагеального и дуодено-гастрального рефлюксов отмечались реже в 2,5 раза.
Динамические исследования показали значительное увеличение вязкости желудочной слизи (р<0,01).
У большинства больных после проведенного лечения была выявлена положительная динамика морфологических показателей: уменьшение или исчезновение признаков воспаления (нейтрофильной и лимфоцитарной инфильтрации), желудочной метаплазии в 12-перстной кишке, а в желудке - уменьшение признаков атрофии слизистой оболочки. Структура пришеечных клеток нормализовалась у большинства (у 92%) пациентов с субатрофическим гастритом, бокаловидных клеток в 12-перстной кишке нормализовалась у всех пациентов, что рассматривалось нами как свидетельство регенерации слизистой оболочки. Усиления слизеобразования при морфологическом исследовании не отмечено.
Н.pylori не был обнаружен после лечения более чем у половины пациентов (у 53%), у остальных степень обсемененности хеликобактериями снизилась. При исходной низкой обсемененности микроорганизмы при повторном обследовании, как правило, не выявлялись, а у больных с умеренной и высокой степенью обсемененности количество Н. pylori сокращалось.
Таким образом, оказывая влияние на оба звена патогенеза заболеваний желудка - факторы защиты и агрессии, смекта способствует восстановлению слизистой оболочки. Эффективность препарата, с нашей точки зрения, обусловлена его способностью улучшать реологические свойства желудочной слизи, повышая ее вязкость и тем самым позитивно влияя на резистентность слизистой оболочки желудка к воздействию пепсина и соляной кислоты. Положительный эффект у пациентов с моторными расстройствами может объясняться способностью смекты связывать и элиминировать желчные кислоты и лизолецитин - мощные цитотоксические факторы. Кроме того, снижение интенсивности воспалительного процесса и его распространенности после приема смекты также способствует ликвидации моторных нарушений.
Оценивая эффективность препарата, следует подчеркнуть, что важнейшим среди оказываемых воздействий является факт купирования болевого синдрома и таких диспепсических явлений, как изжога, отрыжка, икота, вздутие и метеоризм. Исчезновение болевого синдрома к концу первой недели лечения, прежде всего, отмечено у детей с неатрофическим антральным гастритом. Купирования таких диспепсических явлений, как изжога, отрыжка, икота (клинические проявления (гастро-эзофагеальный рефлюкс), вздутие и метеоризм, удалось достигнуть к 7-му дню лечения практически у всех больных.
Необходимо подчеркнуть позитивное воздействие препарата на трофику тканей, что выражалось в исчезновении эрозий у наблюдавшихся пациентов.
Анализ данных позволил сформулировать ряд положений, отражающих основные направления действия смекты:
• смекта позитивно влияет на реологические свойства желудочной слизи, увеличивая ее вязкость, способствуя протекции слизистой оболочки желудка;
• изменение реологических свойств слизи, а также сорбционный эффект смекты способствуют элиминации пилорическогохеликобактера;
• влияние смекты на интенсивность моторных нарушений, по-видимому, опосредовано изменением активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудке;
• смекта купирует болевой синдром и диспепсические явления, вследствие чего препарат может применяться и при функциональных заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта у детей;
• опыт работы со "Смектой" позволяет сделать вывод о том, что применение и других сорбентов может быть достаточно эффективным.
• необходимо продолжать исследования в этом направлении так как применение сорбентов может, в перспективе, позволить найти выход из сложной ситуации с курацией детей- бессимптомных носителей Н.pylori.
Проведенные исследования показали, что смекта эффективна как симптоматическое средство при различных формах хронических гастритов у детей. У пациентов с H.pylori-ассоциированным гастритом, сопровождающимся высокой степенью обсеменения слизистой оболочки хеликобактериями, также получены положительные результаты лечения, однако, таким больным необходимо дополнительное назначение специфических антибактериальных препаратов. В детской клинической практике целесообразен трехнедельный курс смекты.
Как указывалось выше, применение антибактериальных средств может приводить к нарушению микроэкологии кишечника, что вызывает необходимость коррекции структуры микробиоценозов. Поэтому представляется целесообразным устранение имеющегося дисбиоза путем назначения комплексного лечения, включающего биопрепараты, состав которых может способствовать устранению выявленной аномалии.
Нами было проведено исследование эффективности комплексной антибактериальной и пробиотической терапии детей с Н.pylori-ассоциированными заболеваниями. Через две недели после окончания терапии в комплексе с линексом или без него у всех пациентов отмечено значительное клиническое улучшение. Отсутствие Н. pylori на слизистой оболочке желудка показано у 84,6% детей, получавших только «тройную» терапию и у 92,3% больных, получавших, кроме того, линекс.
Через шесть месяцев после окончания терапии ни у одного из детей, у которых была отмечена элиминация Н.pylori, не наблюдалось признаков клинического обострения заболевания. Контрольное обследование с помощью дыхательного экспресс-теста показало реинфицирование Н. pylori у 18,2% детей из группы, получавшей только стандартную схему лечения, а в группе детей, получавших линекс, реинфекция не выявлена ни у одного больного.
Проводилось лечение больных с документированными Н.pylori-ассоциированными заболеваниями, сопровождавшимися сниженным количеством лактобацилл. Дети получали противохеликобактерную антибактериальную тройную терапию в сочетании с ацилактом. По окончании лечения клиническое улучшение было отмечено у 94,1% обследованных детей, снижение титра антихеликобактерных антител в крови - у 70,5% больных. Рост числа лактобацилл в желудке повышался у 88,2% больных при низкой высеваемости оппортунистических бактерий. Через шесть месяцев ни у одного из больных с документированной элиминацией Н. pylori признаков реинфекции не отмечалось.
Оценивалась эффективность комбинированного лечения, включавшего стандартную «тройную» терапию, смекту и лактосодержащие биопрепараты. Через 6 недель после окончания лечения у всех детей отсутствовали какие бы то не было жалобы, то есть была достигнута устойчивая клиническая ремиссия, что подтверждалось результатами эндоскопического исследования. Гистологически подтвержденная эрадикация достигнута у 94,1% детей. Через 6 месяцев инфицирования Н. pylori не было выявлено ни у одного из этих больных.
Таким образом, показано, что применение в комплексе с антибиотиками биопрепаратов, содержащих лактобациллы, способствует нормализации микрофлору желудочно-кишечного тракта и препятствует повторному инфицированию Н.pylori. Это явление можно объяснить конкурентным взаимодействием Н.pylori и лактобацилл. При этом применение смекты и лакто-содержащего биопрепарата в качестве дополнения к классической тройной терапии позволяет не только достичь эрадикации у большего, чем при классической тройной терапии, количества пациентов, но и добиться тенденции к восстановлению местных защитных механизмов, что, в свою очередь, способствует самоизлечению и профилактике реинфекции.
Список литературы
1. Аруин Л.И., Саркисов Д.С., Помелов B.C. и др. Слизистая оболочка антрального отдела желудка в отдаленные сроки после селективной проксимальной вагото-мии с дренирующими желудок и двенадцатиперстную кишку операциями // Арх. пат. -1992. -№5. -Т.54. -С. 10-14.
2. Васадзе Р.Г. Динамика секреторной функции желудка под влиянием рефлексотерапии и медикаментозных препаратов у детей с хроническим гастродуоденитом // Педиатрия. -1991. -№1. -С. 25-28.
3. Григорьев П.Я. Медикаментозное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Тер. арх. -1995. -Т.67. -№4. -С. 73-78.
4. Закомерный А.Г. Особенности современного течения язвенной болезни в детском возрасте и подходы к этапному лечению. // Тер. арх. -1995. -Т.67. -№2. -С. 23-26.
5. Ивашкин В.Т. Эрадикация инфекции H.pylori и ремиссия язвенной болезни: однозначны ли эти состояния? // В сб. «Не 1 icobacter pylori: революция в гастроэнтерологии». Ред. акад. РАМН В.Т.Ивашкина, проф. Ф.Мегро, Т.Л.Лапиной. -М., -1999.-С. 81-88.
6. Корсунский А.А. Инфекция Helicobacter pylori в педиатрической практике. // В сб. «Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии». Ред. акад. РАМН В.Т.Ивашкина, проф. Ф.Мегро, Т.Л.Лапиной. -М., -1999. -С. 224-243.
7. Мансурова Ф. X., Кадыров Д.М., Одинаев Р.И. с соавт. Опыт применения кваматела и тройной эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и гастродуоденальных изъязвлений, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori. // Клин. Мед. (Москва). -2000. -Т.78. -№6. -С. 53-56.
8. Самсыгина Г.А., Бородина Т.М., Левшин И.Б. Иммуномодулирующее действие рулида на функции фагоцитов периферической крови. / Информационное письмо для врачей-педиатров. -Москва, -1998. -С. 12-14.
9. Щербаков П.Л., Квирквелия М.А. с соавт. Рациональная антибиотикотерапия пилорического хеликобактериоза у детей. // Материалы 6 сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. -Омск, -1997. -С. 25-28.
10. Adeyemi E.O., Danial M.F., Helal Т., Benedict S., Abdulle A.M. The outcome of a 2-week treatment of Helicobacter pylori-positive duodenal ulcer with omeprazole-based antibiotic regimen in a region with high metronidazole resistance rate. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. -1999. -V.ll. -№11. -P. 1265-1270.
11. Banos R, Madridejos R., Cabezas C., Burrull M., Lafuente C.,Morera R. [Effectiveness of omeprazole, clarimromycin and amoxycillin therapy to eradicate Helicobacter pylori in patients with active peptic ulcer. Preliminary results of GENPY study]. Efectividad de la combinacion de omeprazol, claritromicina у amoxicilina en la erradicacion de Helicobacter pylori en pacientes con ulcus peptico active: resultados prelirninares del Estudio GEHPY. Grupo de Estudio de Helicobacter pylori. // Med Clin (Bare). -2000. -V.I 14. -№12. -P. 441-443
12. Bateson M.C. Treatment of Helicobacter pylori infection. Quadruple treatment may be solution. // BMJ. -2000. -V.320. -№7248. -P. 1541
13. Bhasin D.K., Sharma B.C., Ray P., Pathak C.M., Singh K. Comparison of seven and fourteen days of lansoprazole, clarithromycin, and amoxicillin therapy for eradication of Helicobacter pylori: a report from India. // Helicobacter. -2000. -V.5. -№2. -P. 84-87
14. Bortolotti M., Mari C., Brunelli F., Sarti P., Miglioli M. Effect of intravenous clarithromycin on interdigestive gastroduodenal motility of patients with functional dyspepsia and Helicobacter pylori gastritis. // Trop. Med. Int. Health. -1999. -V.4. -№12.-P. 862-866.
15. BoyanovaL., Stancheval., SpassovaZ.,KatzarovN.,MitovI., KoumanovaR. Primary and combined resistance to four antimicrobial agents in Helicobacter pylori in Sofia, Bulgaria. // J Med Microbiol. -2000. -V.49. -№5. -P. 415-418.
16. Braden В., Duan L.P., Caspary W.F., Lembcke B. Endoscopy is not arisk factor for Helicobacter pylori infection-but medical practice in Gastrointest. // Endosc. -1997. -V. 46.-№4.-P. 305-310.
17. Cammarota G., Cannizzaro O., Cianci R., Armuzzi A., Gasbarrini A., Pastorelli A., Papa A., Gasbarrini G. Six-day or seven-day regimens with ranitidine bismuth citrate plus high-dose clarithromycin and tinidazole are both efective against Helicobacter pylori infection. // Dis. Sci. -1999. -V.44. -№12. -P. 2439-2442.
18. Casswall Т.Н., AlfVen G., Drapinski M., Bergstrom M., Dahlstrom K.A. Oneweek treatment with omeprazole, clarithromycin and metronidazole in children with Helicobacter pylori infection. // J. Pediatr. Gastroente rol. Nutr. -1998. -V.27. -P. 415-418.
19. Casswall Т.Н., Sarker S.A., Albert M.J., Fuchs G.J., Bergstrom M. Bjorck L., Hammarstrom L. Treatment of Helicobacter pylori infection in infants in rural Bangladesh with oral immunoglobulins from hyperimmune bovine colostum. // Aliment. Pharmacol. Ther. -1998. -V.I2. -P. 563-568.
20. Chiba N. , Marshall C.P. Omeprazole once or twice daily with clarithromycin and metronidazole for helicobacter pylori [In Process Citation].? // Can. J. Gastroenterol. -2000. -V. 14. -№ 1. -P. 18-20.
21. Choe Y.H., Lee J.E., Kim S.K. Effect of helicobacter pylori eradication on sideropenic refractory anaemia in adolescent girls with Helicobacter pylori infection. // Acta Paediatr. -2000. -V.89. -№2. -P. 154-157
22. Cohen M.C., Rua E.G., Balcarce N., Drut R. Sulfomucins in Helicobacter pylori-associated chronic gastritis in children: is this incipient intestinal metaplasia? // J Pediatr Gastroenterol Nutr. -2000. -V.31.-XI. -P. 63-67
23. Dammann H.-G., Fylsch U.R., Kirchner Т., Hahn E.G., v. Kleist D.H., Klyr H.-U. A three year follow-up study in patients with endoscopically proven healed peptic ulcer and eradicated H.pylori. // Abstracts Xlth Int.Workshop on Gastroduod.pathology and Helicobacter pylori. Budapest, -1998. -abs. 11/327.
24. Dani R., Queiroz D.M., Dias M.G., Franco J.M., Magalhaes L.C., Mendes G.S., Moreira L.S., De Castro L.P., Toppa N.H., Rocha G.A., Cabral M.M., Salles RG. Omeprazole, clarithromycin and furazolidone for the eradication of Helicobacter pylori in patients with duodenal ulcer. // Br. J. Surg. -1999. -V.86. -№12. -P. 1538-1542.
25. Drumm В., Koletzko S., Oderda G. Helicobacter pylori infection in children: a consensus statement. European Paediatric Task Force on Helicobacter pylori. // J Pediatr.Gastroenterol Nutr. -2000. -V.30. -№2. -P. 207-213.
26. Fallone C.A., Loo V, Joseph L., Barkun J., Kostyk R., Barkun A.N. Predictors of failure of Helicobacter pylori eradication and predictors of ulcer recurrence: a randomized controlled trial. // Aliment. Pharmacol. Then -1999. -V.13. -№12. -P. 1647-1652.
27. Fallone C.A., Barkun A.N., Friedman G., Mayrand S., Loo V Beech R., Best L., Joseph L. Is Helicobacter pylori eradication associated with gastroesophageal reflux disease? // Am J Gastroenterol. -2000. -V.95. -№4. -P. 914-920.
28. Fock K.M., Chelvam P., Lim S.G. Triple therapy in the eradication of Helicobacter pylori in patients with duodenal ulcer disease: results of a multicentre study in South-East Asia. South-East Asia Multicenter Study Group. // Aliment Pharmacol Ther. -2000. -V.I4. -№2. -P. 225-231.
29. Fritz N., Birkner В., Schusdziarra V., Borlinghaus K.P. Burlefinger R., Dettmer A., Heldwein W., Henke M., Hochter W Janetschek P., Kunze R., Schatke W., Strauch M., Struppler С Weingart J., Rosch T. Are guidelines followed in Helicobacter pylori diagnosis and therapy? An inquiry among gastroenterologists, referring physicians and patients in Munich. // Z Gastroenterol. -2000. -V.38. -№5. -P. 349-355.
30. Hamada H., Haruma K., Mihara M., Kamada Т., Yoshihara M. Sumii K., Kajiyama G., Kawanishi M. High incidence of reflux oesophagitis after eradication therapy for Helicobacter pylori: impacts of hiatal hernia and corpus gastritis. // Aliment Pharmacol Ther. -2000. -V.I4. -№6. -P. 729-735.
31. Gisbert J.P., Boixeda D., Barba M., Bermejo F., de la Serna C., Urman J., Martin de Argila C., Canton R., Garcia Plaza A. Infection of partners and reinfection with H.Pylori after eradication: Is there any relationship? // An international journal of gastroenterology and hepatology. -1997. -S. -№1. -V.41. -P. A34.
32. Hyde D., Buckley M., O"Morain C. Clinical relevance of antimicrobial resistance in Helicobacter pylori infection. Pathogenesis and host Response in Helicobacter pylori infections. // Arising from the Second European Meeting on Pathogenesis and Host Response in Helicobacter pylori infections. Galway, Ireland, -1997. -P. 230-242.
33. Katelaris P.H., Adamthwaite D., Midolo P., Yeomans N.D., Davidson G., Lambert J. Randomized trial of omeprazole and metronidazole with amoxycillin or clarithromycin for Helicobacter pylori eradication, in a region of high primary metronidazole resistance: the HERO study. // Aliment. Pharmacol. Ther. -2000. -V.14. -№6. -P. 751-758.
34. Kato S., Ritsuno H., Ohnuma K., llnuma K., Sugiyama Т., Asaka M. Safety and efficacy of one-week triple therapy for eradicating Helicobacter pylori in children. // Helicobacter. -1998.-V.3.-P. 278-282.
35. Klinkenberg-Knol E.G., Nelis F., Dent J., Snel P Mitchell В., Prichard P., Lloyd D., Havu N., Frame MH., Roman J., Walan A., Group L.T. Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease: efficacy, safety, and influence on gastric mucosa // Gastroenterology. -2000. -V.I 18. ~№4. -P. 661-669.
36. Labenz J. Consequences of Helicobacter pylori cure in ulcer patients. // Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. -2000. -V.14. -№i. ...p. 133-145.
37. Lamouliatte H., Samoyeau R., De Mascarel A., Megraud F. Double vs. single dose of pantoprazole in combination with clarithromycin and amoxycillin for 7 days, in eradication of Helicobacter pylori in patients with non-ulcer dyspepsia. // Mod. Pathol. -1999.-V.I2.-№11.-P. 1017-1024.
38. Lauritsen K., Rutgersson K., Boiling E., Brunner G., Eriksson S., Galmiche J.P., Walan A., Archambault A.P., Gudjonsson H., Bailey R.J., Porro G.B., Prison L., Havu N., Thompson A.B. Omeprazole and ranitidine in the prevention of relapse in patients with duodenal ulcer disease. // Int. J. Clin. Pract. -1999. -V.53 -№5. -P. 373-375.
39. Lehmann F.S., Drewe J., Terracciano L., Beglinger C. Effect of ornidazole and clarithromycin resistance on eradication of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. // Aliment Pharmacol Ther. -2000. -V.14. -№3. -P. 305-309.
40. Loivukene K., Kolk H., Maaroos H.I., Kasenomm P., Ustav M., Mikelsaar M. Metronidazole and clarithromycin susceptibility and the subtypes of vacA of Helicobacter pylori isolates in Estonia. // Scand J Infect Dis. -2000. -V.32. -№1. -P. 59-62.
41. Luzza F, Mancuso M., Imeneo M., Contaldo A Giancotti L., Pensabene L., Doldo P., Liberto M.C., Strisciuglio P., Foca A., Guandalini S., Pallone F. Evidence favouring the gastro-oral route in the transmission of Helicobacter pylori infection in children [In Process Citation] // Eur. J. Gastroenterol Hepatol. -2000. -V.I2. -№6. -P. 623-627.
42. Mendonca S., Ecclissato C., Sartori M.S., Godoy AP Guerzoni RA., Degger M., Pedrazzoli J.Jr. Prevalence of Helicobacter pylori resistance to metronidazole, clarithromycin, amoxicillin, tetracycline, and furazolidone in Brazil. // Helicobacter. -2000. -V.5. -№2. -P. 79-83.
43. Miyabayashi H., Furihata K., Shimizu Т., Ueno I., Akamatsu T. Influence of oral Helicobacter pylori on the success of eradication therapy against gastric Helicobacter pylori. // Helicobacter. -2000. -V.5. -№1. -P. 30-37.
44. Oderda G., Osello R. Linee-guida europee per la gestione del bambino con infezione da Helicobacter pylori. // Minerva Pediatr. -2000. -V.52. -№3. -P. 119-127.
45. Ohning G.V., Barbuti R.C., Kovacs Т.О., Sytmk В., Humphries T.J., Walsh J.H. Rabeprazole produces rapid, potent, and long-acting inhibition of gastric acid secretion in subjects with Helicobacter pylori infection. // Aliment. Pharmacol. Ther. -2000. -V.14.-№6.-P. 701-708.
46. Rao G.G., O"Donohue J., Mahankali Rao C.S., Fidler H. Treatment of Helicobacter pylori infection. Development of resistance to antibiotics used must be avoided // BMJ. -2000. -V.320. -№7248. -P. 1540.
47. Rowland M., O" Connor P., Daly L.E., Dramm B. Reinfection with Helicobacter pylori in children. // GUT. -1997. -Sup. No 1. -V.41. -P. A33.
48. Rupnow M.F., Owens D.K., Shachter R., Parsonnet J. Helicobacter pylori vaccine development and use: a cost-effectiveness analysis using the Institute of Medicine Methodology. // JPMA J. Pak. Med. Assoc. -1999. -V.49. -№6. -P. 143-144.
49. Savarino V, Neri M., Vigneri T. Treatment of Helicobacter pylori infection. Triple regimen based on ranitidine bismuth citrate could be solution. // BMJ. -2000. -V.320. -№7248.-P. 1541.
50. Shamaly H., Berkowitz D., Rosenthal E., Naveh Y. Efficacy of bismuth-based triple therapy in children with abdominal pain and Helicobacter pylori gastritis. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. -2000. -V.30. -№2. -P. 198-200.
51. Shashidhar H., Peters J., Lin C.H., Rabah R., Thomas R., Tolia V. A prospective trial of lansoprazole triple therapy for pediatric Helicobacter pylori infection. // J. Pediatr Gastroenterol Nutr. -2000. -V.30. -№3. -P. 276-282.
52. Spinzi G.C., Boni F., Bortoli A., Colombo E., Ballardini G., Venturelli R., Minoli G. Seven-day triple therapy with ranitidine bismuth citrate or omeprazole and two antibiotics for eradication of Helicobacter pylori in duodenal ulcer: a multicentre, randomized, single-blind study. // Aliment Pharmacol Ther. -2000. -V.14. -№3. -P. 325-330.
53. Sung J.J. Where are We with current therapy? // Helicobacter. -2000. -V.5 Suppl 1. -P. 17-21; discussion -P. 27-31.
54. Tiren U., Sandstedt В., Finkel Y. Helicobacter pylori gastritis in children: efficacy of 2 weeks of treatment with clarithromycin, amoxicillin and omeprazole. // Acta Paediatr. -1999.-V.88.-P. 166-168. "
55. Walsh D., Goggin N., Rowland M., Durnin M. et al. One week treatment for Helicobacter pylori infection. // Arch. Dis. Child. -1997. -V.76. -№4. -P. 352-355.
56. Wong B.C., Xiao S.D., Hu F.L., Qian S.C., Huang N.X., Li Y.Y. Hu P.J., Daldiyono M. C., Lesmana L., Carpio R.E., Perez J.Y. Jr., Fock KM., Kachintorn U., Phornphutkul K., Kullavanijaya P., Ho J., Lam S.K. Comparison of lansoprazole-based triple and dual therapy for treatment of Helicobacter pylori-related duodenal ulcer: an Asian multicentre double-blind randomized placebo controlled study. // Aliment Pharmacol Ther -2000. -V.14. -№2. -P. 217-224.
57. Zajaczkowska M., Durakiewicz Т., Papierkowski A. Ocenaskutecznosci eadykacji zakazenia Helicobacter pylori u dzieci z zespolem nerczycowym przy zastosowaniu mocznikowego testu oddechowego (13C UBT). // Pol Merkuriusz Lek. -2000. -V.8. -№46. -P. 230-232.
© Copyright AMA Ltd. 2004.
В сентябре 1997 года в г. Эшторил (Португалия) по инициативе Европейской Группы по изучению Helicobacter pylori состоялась расширенная конференция для обсуждения педиатрических аспектов проблемы лечения Н.pylori, затем обсуждение было продолжено на состоявшихся в Будапеште (1998 г.), в Хельсинки (1999 г.) и Риме (2000 г.) встречах педиатров-гастроэнтерологов [6, 25]. Итогом работы явилось формирование рабочего алгоритма обследования и лечения детей, включающего следующие этапы:
| Выявление Н. pylori с помощью неинвазивного метода (желательно, 13С-дыхательного теста) у ребенка с жалобами на боли в животе (в сочетании с другими жалобами или без них) в течение более 2 недель. | |
| Проведение элиминационной (эрадикационной) терапии. | |
| При отсутствии эффекта проведение обследования Н.pylori-позитивных больных с применением эзофагогастродуоденоскопии. | |
| Проведение повторной эрадикации Н. pylori при обнаружении язвенного дефекта (по другой схеме в соответствии с чувствительностью микроорганизма к антибиотикам). | |
| Проведение лечения при обнаружении гастродуоденита (тактику терапии определяет врач в соответствии с чувствительностью). | |
| Проведение исследования на присутствие Н. pylori с помощью неинвазивного метода (желательно, 13С-дыхательного теста) через 2 недели и б месяцев после окончания терапии. | |
Выявление Н. pylori у детей, не предъявляющих жалоб на состояние здоровья, является поводом лишь для продолжения обследования, а не лечения. Близкие по структуре алгоритмы приняты и за пределами Европы.
При изучении результатов лечения пилорического хеликобактериоза у детей было отмечено, что показатели терапевтического воздействия при язвенной болезни и Н.pylori-ассоциированных гастритах были несколько ниже, чем приведенные в зарубежной литературе. Однонедельный курс «тройной» терапии включает антибиотик, с продлением курса- Н2-блокаторы или препараты висмута продолжительностью до 3 недель.
Такая тактика лечения до последнего времени давала удовлетворительные результаты воздействия на Н.pylori, в том числе и у детей [55], хотя в настоящий момент представляется возможным и обоснованным в ряде случаев продление курса антибиотиков до 2 недель, вследствие изменений чувствительности хеликобактерий.
«Классическая» тройная терапия, включающая антибиотик, препарат висмута и трихопол, к сожалению, в последние годы постепенно утрачивает свою эффективность [32], поэтому необходим постоянный контроль эффекта использования широко распространенных антибактериальных средств и поиск новых антихеликобактерных препаратов. Так, резистентность к метронидазолу после 15 лет применения проявляет уже треть характерных для жителей Европы штаммов. Более благоприятно обстоят дела с амоксициллином, резистентность к которому развивается медленнее. Что касается ингибиторов протонной помпы, то противопоказаний для применения их в детском возрасте не отмечено, но до настоящего времени вопрос о дозах и схемах применения некоторых из них у детей до 12 лет окончательно не решен [10,20,24,37, 38]. Этим объясняется ограниченное применение этих препаратов в детском возрасте, хотя доказана эффективность их применения у детей с резистентными формами пилорического хеликобактериоза и перспективность их использования в педиатрической практике.
Несколько иное отношение складывается к применению антибиотиков-макролидов [41]. Резистентность к ним развивается значительно медленнее [9]. Показана высокая антихеликобактерная активность макролидов с 14-членным лактамным кольцом (эритромицин, рокситромицин, кларитро-мицин, вильпрафен) [14, 26].
Кроме того, в процессе исследований выяснилось, что наряду с антибактериальным, эти препараты могут оказывать противовоспалительное и иммуномодулирующее воздействие [8]. Одним из проявлений противовоспалительного эффекта является воздействие макролидов этой группы на функциональную активность фагоцитов периферической крови, опосредованное через ферментативные системы клеток, ответственные за образование супероксидного иона. Еще одним эффектом макролидов является влияние на интенсивность синтеза моноцитами и макрофагами важнейших медиаторов иммунного ответа, таких, как фактор некроза опухоли, колониестимулирующий фактор и другие. Показано, что даже семидневный курс терапии рокситромицином сопровождается отчетливым иммуномодулирующим воздействием на циркулирующие нейтрофилы периферической крови [8]. Выявленный иммуномодулирующий эффект не имеет прямой зависимости от возраста больного ребенка. Доказательство иммуномодулирующего действия во многом объясняет эффективность макролидов при лечении Н.Pylori-ассоциированных заболеваний и позволяет рекомендовать их в сочетании с амоксициллином и ингибиторами протонной помпы как альтернативу сложившейся схеме «тройной терапии».
Важным компонентом «тройной» терапии является использование препаратов висмута, при этом его рекомендуется применять в форме субцитрата, а не субсалицилата, что способствует профилактике диареи. Длительность курса приема препарата не должна превышать 6 недель.
Поскольку в процессе антихеликобактерной терапии возникает опасность дизбиоза кишечника, интересные в плане перспектив антихелибактерного лечения данные получены при использовании биопрепаратов. Проведение антибактериальной терапии, особенно «тройной терапии», при Н.pylon-ассоциированной патологии является безусловным показанием к назначению бифидо- и лактосодержащих препаратов-пробиотиков, так как микробиоценоз кишечника всегда страдает при применении антибиотиков. Использование биопрепаратов на фоне антибактериальной терапии не только не приводит к элиминации бифидобактерий из кишечника, но и позволяет сохранить кишечную микрофлору.
Подавление роста условно-патогенных и патогенных микроорганизмов происходит как за счет улучшения композиционного состава бактерий, так и за счет регуляции механизмов неспецифической защиты и системы местного иммунитета [1, 2].
Наряду с этим определенное значение при лечении Н.pylori-ассоциированных заболеваний придается восстановлению нарушенной моторики верхних отделов пищеварительного тракта, внутрижелудочной кислотности, функции слизеобразования, нарушений кишечного всасывания, а также терапии сопутствующих инфекций.
В последнее время глубокие десневые карманы полости рта рассматриваются как один из «резервуаров хранения» хеликобактерий, что делает санацию полости рта обязательным условием эрадикации.
До настоящего времени предметом дискуссии остается вопрос о продолжительности терапии: одни исследователи придерживаются мнения о необходимости двухнедельного курса, другие считают достаточным семидневный курс лечения. На основании отечественного научно-практического опыта сделано предположение о достаточности семидневного курса терапии в детском возрасте [18, 55].
Важно подчеркнуть, что даже после эффективной эрадикации, перспективы реинфицирования пациентов-детей несколько выше, чем взрослых, у которых это происходит крайне редко [23, 31,47].
На IX съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» были приняты и утверждены схемы лечения хеликобактериоза у детей. К препаратам, рекомендованным для использования в эрадикационной терапии, относятся следующие:
1. Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол®) 4 мг/кг
2. Амоксициллин (Флемоксин-солютаб®) 25 мг/кг (мах - 1 г/сут.) Кларитромицин (Клацид®, Фромилид®) 7,5 мг/кг (мах - 500мг/сут.) Рокситромицин (Рулид®) 5-8 мг/кг (мах - 300 мг/сут.) Азитромицин (Сумамед®) 10 мг/кг (мах - 1 г/сут.)
3. Макмирор 15 мг/кг Фуразолидон 20 мг/кг Метронидазол 40 мг/кг
4. Омепразол (Лосек-МАПС®) 0,5 мг/кг Ранитидин (Зантак®) 300 мг/сут.
Основным препаратом для лечения инфекции является коллоидный субцитрат висмута (Де-нол), с которым сочетаются антибиотики - Амоксициллин (предпочтение следует отдавать Флемоксин-солютаб, дающему наименьшее количество осложнений и побочных диспепсических реакций, а также минимально влияющего на состав микрофлоры кишечника) или различные макролиды (Кларитромицин (Клацид®, Фромилид®), Рокситромицин или Азитромицин). В настоящее время количество резистентных штаммов к метронидазолу у детей составляет 27%, к кларитромицину - 7%. Появились штаммы с комбинированной резистентностью к метронидазолу и антибиотикам. Именно поэтому в последнее время уделяется большое внимание разработке новых альтернативных схем лечения хеликобактериоза. Метронидазол из существующих схем исключается, а вместо него все более широко применяется макмирор и фуразолидон. Эти препараты впервые стали использоваться в гинекологии для лечения штаммов хламидии, резистентных к метронидазолу. Как показали результаты собственных исследований, эффективность схем лечения с применением макмирора в сочетании с Де-нолом и амоксициллином (Флемоксин-Солютаб) составляет более 84%. Наибольшую эффективность от применения макролидов показали схемы, сочетающие ингибиторы протонной помпы и макролиды. Именно такое сочетание приводит к кумуляции действия макролидов,увеличивая эффективность их воздействия на Н. pylori.
Таким образом, на IX съезде педиатров России были утверждены и рекомендованы к применению следующие схемы лечения хеликобактериоза:
Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:
1. Субцитрат висмута (Де-нол)
-Амоксициллин (Флемоксин-солютаб) Кларитромицин (Клацид,Фромилид) / азитромицин/ рокситромицин/
- /Макмирор / фуразолидон
2. Субцитрат висмута
- Кларитромицин / азитромицин/рокситромицин /
- Амоксициллин
Однонедельная тройная терапия с блокаторами Н+К+-АТФазы:
1. Омепразол (Лосек-МАПС)
- Рокситромицин / Кларитромицин / азитромицин
- Макмирор / фуразолидон
2. Омепразол (Лосек -МАПС)
- Рокситромицин / Кларитромицин / азитромицин
- Амоксициллин Однонедельная квадротерапия:
- Субцитрат висмута
- Амоксициллин / рокситромицин / Кларитромицин / азитромицин
- Макмирор / фуразолидон
- Омепразол / Ранитидин
Квадротерапия рекомендуется для лечения штаммов, резистентных к антибиотикам, при неудачном предыдущем лечении или в том случае, когда определение чувствительности штамма микроорганизма не представляется возможным.
Инфекция Н.pylori, воздействуя на организм, приводит к нарушению баланса микрофлоры толстой кишки, который усугубляется после перораль-ного приема антибиотиков. Поэтому по окончании лечения, если этого не было сделано ранее, всем детям целесообразно назначение препаратов, нормализующих видовой состав кишечной флоры (пробиотиков, содержащих лактобактерии и бифидобактерии), молочно-кислых продуктов функционального питания (бифидок, бифидокефир).
В настоящее время активно разрабатывается «антихеликобактерная» вакцина [48]. В частности, была проверена эффективность пероральной вакцины, включавшей очищенную рекомбинантную каталазу, аналогичную ка-талазе Н.pylori. Эффективность вакцины на основе каталаз H.felis и Н.pylori была исследована на экспериментальной модели. Иммунизация рекомби-нантной каталазой защитила от инфекции Н.pylori значительную часть (9 из 10) экспериментальных животных тест-группы, в то время как все животные контрольной группы были инфицированы (20 из 20). Это исследование содержит данные об эффективности защитной иммунизации, свидетельствующие, что использование специфической каталазы перспективно для создания вакцин будущего. Механизмы развития иммунных реакций при естественном инфицировании и иммунизации различны: персистирующий на слизистой оболочке желудка Н. pylori избирательно стимулирует индукцию интерлейкина-12 и Т-хелперов, активно синтезирующих гамма-интерферон, в то время как рекомбинантные субстанции, используемые в оральных вакцинах, стимулируют в основном выработку интерлейкина-10 и, соответственно, Т-хелперов, вырабатывающих интерферон менее активно [10].
Следует еще раз подчеркнуть необходимость лечения инфицированных Н.pylori детей, являющихся прямыми родственниками больных MALT-лим-фомой или аденокарценомой. Целесообразность такого лечения подтверждается тем фактом, что до эпохи активной эрадикации Н.pylori число больных, страдающих язвенной болезнью и MALT-лимфомой, имело во всем мире устойчивую тенденцию к росту.
С нашей точки зрения, недостаточное внимание в педиатрической практике уделяется коррекции протективных механизмов, те или иные нарушения которых отмечаются у подавляющего большинства больных с Н.pylori-ассоциированной патологией.
Поскольку тяжесть патологического процесса в слизистой оболочке желудка в значительной мере определяется состоянием муцина, то патогенетически обоснованной представляется терапия, направленная на позитивные изменения структуры слизистого слоя.
Как указывалось выше, сложность лечения, прежде всего, связана с возрастными ограничениями применения ряда лекарственных препаратов, таких как Н2-гистаминоблокаторы (применяется у детей 5-летнего возраста), ингибиторов «протонной помпы» (у детей младшего возраста возможен к применению только Лосек-МАПС®), синтетические аналоги простагландинов и др.
Поэтому применение цитомукопротекторов, в частности, диоктаэдрического смектита (смекты), представляется перспективным в лечении заболеваний органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей.
Смекта обладает уникальной дискоиднокристаллической структурой. Её частицы образуют поливалентные связи с гликопротеинами слизи. По данным, пред ставленным фирмой-производителем,у взрослых пациентов смек-та оказывает выраженный позитивный эффект при лечении гастритов. Показано, что молекулы диоктаэдрического смектита, встраиваясь в желудочную слизь, значительно повышают ее вязкость. Являясь высокоселективным сорбентом, смекта способствует элиминации из желудка бактерий, в т. ч. и пилорического хеликобактера, связывает и инактивирует соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты и лизолецитин.
Показаниями к назначению препарата являются боли в животе в анамнезе и на момент осмотра, подтверждение наличия гастрита при эндоскопическом исследовании.
При проведенной нами монотерапии смектойудетей продолжительность лечения составляла 21 день в возрастной дозировке 3 раза в день через 60 минут после еды. Клиническая эффективность препарата выражалась в уменьшении болевого синдрома и других диспепсических явлений (тошноты, изжоги, отрыжки и метеоризма), которые в различной степени присутствовали до начала лечения у всех больных. Через неделю от начала лечения положительная динамика была отмечена у 78% больных, у 56% пациентов боль исчезла. Максимальный эффект от лечения достигался уже к концу 2-й недели.
Объективным подтверждением эффективности смекты явилось улучшение эндоскопической картины слизистой оболочки желудка. Отмечена и положительная динамика распространенности воспалительного процесса -после терапии ни у одного из детей не было обнаружено пангастрита и/или эрозий. Частота присутствия в желудке желчи (признак нарушения моторики), после лечения уменьшалась в 4 раза, признаки гастро-эзофагеального и дуодено-гастрального рефлюксов отмечались реже в 2,5 раза.
Динамические исследования показали значительное увеличение вязкости желудочной слизи (р<0,01).
У большинства больных после проведенного лечения была выявлена положительная динамика морфологических показателей: уменьшение или исчезновение признаков воспаления (нейтрофильной и лимфоцитарной инфильтрации), желудочной метаплазии в 12-перстной кишке, а в желудке - уменьшение признаков атрофии слизистой оболочки. Структура пришеечных клеток нормализовалась у большинства (у 92%) пациентов с субатрофическим гастритом, бокаловидных клеток в 12-перстной кишке нормализовалась у всех пациентов, что рассматривалось нами как свидетельство регенерации слизистой оболочки. Усиления слизеобразования при морфологическом исследовании не отмечено.
Н.pylori не был обнаружен после лечения более чем у половины пациентов (у 53%), у остальных степень обсемененности хеликобактериями снизилась. При исходной низкой обсемененности микроорганизмы при повторном обследовании, как правило, не выявлялись, а у больных с умеренной и высокой степенью обсемененности количество Н. pylori сокращалось.
Таким образом, оказывая влияние на оба звена патогенеза заболеваний желудка - факторы защиты и агрессии, смекта способствует восстановлению слизистой оболочки. Эффективность препарата, с нашей точки зрения, обусловлена его способностью улучшать реологические свойства желудочной слизи, повышая ее вязкость и тем самым позитивно влияя на резистентность слизистой оболочки желудка к воздействию пепсина и соляной кислоты. Положительный эффект у пациентов с моторными расстройствами может объясняться способностью смекты связывать и элиминировать желчные кислоты и лизолецитин - мощные цитотоксические факторы. Кроме того, снижение интенсивности воспалительного процесса и его распространенности после приема смекты также способствует ликвидации моторных нарушений.
Оценивая эффективность препарата, следует подчеркнуть, что важнейшим среди оказываемых воздействий является факт купирования болевого синдрома и таких диспепсических явлений, как изжога, отрыжка, икота, вздутие и метеоризм. Исчезновение болевого синдрома к концу первой недели лечения, прежде всего, отмечено у детей с неатрофическим антральным гастритом. Купирования таких диспепсических явлений, как изжога, отрыжка, икота (клинические проявления (гастро-эзофагеальный рефлюкс), вздутие и метеоризм, удалось достигнуть к 7-му дню лечения практически у всех больных.
Необходимо подчеркнуть позитивное воздействие препарата на трофику тканей, что выражалось в исчезновении эрозий у наблюдавшихся пациентов.
Анализ данных позволил сформулировать ряд положений, отражающих основные направления действия смекты:
• смекта позитивно влияет на реологические свойства желудочной слизи, увеличивая ее вязкость, способствуя протекции слизистой оболочки желудка;
• изменение реологических свойств слизи, а также сорбционный эффект смекты способствуют элиминации пилорическогохеликобактера;
• влияние смекты на интенсивность моторных нарушений, по-видимому, опосредовано изменением активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудке;
• смекта купирует болевой синдром и диспепсические явления, вследствие чего препарат может применяться и при функциональных заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта у детей;
• опыт работы со "Смектой" позволяет сделать вывод о том, что применение и других сорбентов может быть достаточно эффективным.
• необходимо продолжать исследования в этом направлении так как применение сорбентов может, в перспективе, позволить найти выход из сложной ситуации с курацией детей- бессимптомных носителей Н.pylori.
Проведенные исследования показали, что смекта эффективна как симптоматическое средство при различных формах хронических гастритов у детей. У пациентов с H.pylori-ассоциированным гастритом, сопровождающимся высокой степенью обсеменения слизистой оболочки хеликобактериями, также получены положительные результаты лечения, однако, таким больным необходимо дополнительное назначение специфических антибактериальных препаратов. В детской клинической практике целесообразен трехнедельный курс смекты.
Как указывалось выше, применение антибактериальных средств может приводить к нарушению микроэкологии кишечника, что вызывает необходимость коррекции структуры микробиоценозов. Поэтому представляется целесообразным устранение имеющегося дисбиоза путем назначения комплексного лечения, включающего биопрепараты, состав которых может способствовать устранению выявленной аномалии.
Нами было проведено исследование эффективности комплексной антибактериальной и пробиотической терапии детей с Н.pylori-ассоциированными заболеваниями. Через две недели после окончания терапии в комплексе с линексом или без него у всех пациентов отмечено значительное клиническое улучшение. Отсутствие Н. pylori на слизистой оболочке желудка показано у 84,6% детей, получавших только «тройную» терапию и у 92,3% больных, получавших, кроме того, линекс.
Через шесть месяцев после окончания терапии ни у одного из детей, у которых была отмечена элиминация Н.pylori, не наблюдалось признаков клинического обострения заболевания. Контрольное обследование с помощью дыхательного экспресс-теста показало реинфицирование Н. pylori у 18,2% детей из группы, получавшей только стандартную схему лечения, а в группе детей, получавших линекс, реинфекция не выявлена ни у одного больного.
Проводилось лечение больных с документированными Н.pylori-ассоциированными заболеваниями, сопровождавшимися сниженным количеством лактобацилл. Дети получали противохеликобактерную антибактериальную тройную терапию в сочетании с ацилактом. По окончании лечения клиническое улучшение было отмечено у 94,1% обследованных детей, снижение титра антихеликобактерных антител в крови - у 70,5% больных. Рост числа лактобацилл в желудке повышался у 88,2% больных при низкой высеваемости оппортунистических бактерий. Через шесть месяцев ни у одного из больных с документированной элиминацией Н. pylori признаков реинфекции не отмечалось.
Оценивалась эффективность комбинированного лечения, включавшего стандартную «тройную» терапию, смекту и лактосодержащие биопрепараты. Через 6 недель после окончания лечения у всех детей отсутствовали какие бы то не было жалобы, то есть была достигнута устойчивая клиническая ремиссия, что подтверждалось результатами эндоскопического исследования. Гистологически подтвержденная эрадикация достигнута у 94,1% детей. Через 6 месяцев инфицирования Н. pylori не было выявлено ни у одного из этих больных.
Таким образом, показано, что применение в комплексе с антибиотиками биопрепаратов, содержащих лактобациллы, способствует нормализации микрофлору желудочно-кишечного тракта и препятствует повторному инфицированию Н.pylori. Это явление можно объяснить конкурентным взаимодействием Н.pylori и лактобацилл. При этом применение смекты и лакто-содержащего биопрепарата в качестве дополнения к классической тройной терапии позволяет не только достичь эрадикации у большего, чем при классической тройной терапии, количества пациентов, но и добиться тенденции к восстановлению местных защитных механизмов, что, в свою очередь, способствует самоизлечению и профилактике реинфекции.
Список литературы
1. Аруин Л.И., Саркисов Д.С., Помелов B.C. и др. Слизистая оболочка антрального отдела желудка в отдаленные сроки после селективной проксимальной вагото-мии с дренирующими желудок и двенадцатиперстную кишку операциями // Арх. пат. -1992. -№5. -Т.54. -С. 10-14.
2. Васадзе Р.Г. Динамика секреторной функции желудка под влиянием рефлексотерапии и медикаментозных препаратов у детей с хроническим гастродуоденитом // Педиатрия. -1991. -№1. -С. 25-28.
3. Григорьев П.Я. Медикаментозное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Тер. арх. -1995. -Т.67. -№4. -С. 73-78.
4. Закомерный А.Г. Особенности современного течения язвенной болезни в детском возрасте и подходы к этапному лечению. // Тер. арх. -1995. -Т.67. -№2. -С. 23-26.
5. Ивашкин В.Т. Эрадикация инфекции H.pylori и ремиссия язвенной болезни: однозначны ли эти состояния? // В сб. «Не 1 icobacter pylori: революция в гастроэнтерологии». Ред. акад. РАМН В.Т.Ивашкина, проф. Ф.Мегро, Т.Л.Лапиной. -М., -1999.-С. 81-88.
6. Корсунский А.А. Инфекция Helicobacter pylori в педиатрической практике. // В сб. «Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии». Ред. акад. РАМН В.Т.Ивашкина, проф. Ф.Мегро, Т.Л.Лапиной. -М., -1999. -С. 224-243.
7. Мансурова Ф. X., Кадыров Д.М., Одинаев Р.И. с соавт. Опыт применения кваматела и тройной эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и гастродуоденальных изъязвлений, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori. // Клин. Мед. (Москва). -2000. -Т.78. -№6. -С. 53-56.
8. Самсыгина Г.А., Бородина Т.М., Левшин И.Б. Иммуномодулирующее действие рулида на функции фагоцитов периферической крови. / Информационное письмо для врачей-педиатров. -Москва, -1998. -С. 12-14.
9. Щербаков П.Л., Квирквелия М.А. с соавт. Рациональная антибиотикотерапия пилорического хеликобактериоза у детей. // Материалы 6 сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. -Омск, -1997. -С. 25-28.
10. Adeyemi E.O., Danial M.F., Helal Т., Benedict S., Abdulle A.M. The outcome of a 2-week treatment of Helicobacter pylori-positive duodenal ulcer with omeprazole-based antibiotic regimen in a region with high metronidazole resistance rate. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. -1999. -V.ll. -№11. -P. 1265-1270.
11. Banos R, Madridejos R., Cabezas C., Burrull M., Lafuente C.,Morera R. [Effectiveness of omeprazole, clarimromycin and amoxycillin therapy to eradicate Helicobacter pylori in patients with active peptic ulcer. Preliminary results of GENPY study]. Efectividad de la combinacion de omeprazol, claritromicina у amoxicilina en la erradicacion de Helicobacter pylori en pacientes con ulcus peptico active: resultados prelirninares del Estudio GEHPY. Grupo de Estudio de Helicobacter pylori. // Med Clin (Bare). -2000. -V.I 14. -№12. -P. 441-443
12. Bateson M.C. Treatment of Helicobacter pylori infection. Quadruple treatment may be solution. // BMJ. -2000. -V.320. -№7248. -P. 1541
13. Bhasin D.K., Sharma B.C., Ray P., Pathak C.M., Singh K. Comparison of seven and fourteen days of lansoprazole, clarithromycin, and amoxicillin therapy for eradication of Helicobacter pylori: a report from India. // Helicobacter. -2000. -V.5. -№2. -P. 84-87
14. Bortolotti M., Mari C., Brunelli F., Sarti P., Miglioli M. Effect of intravenous clarithromycin on interdigestive gastroduodenal motility of patients with functional dyspepsia and Helicobacter pylori gastritis. // Trop. Med. Int. Health. -1999. -V.4. -№12.-P. 862-866.
15. BoyanovaL., Stancheval., SpassovaZ.,KatzarovN.,MitovI., KoumanovaR. Primary and combined resistance to four antimicrobial agents in Helicobacter pylori in Sofia, Bulgaria. // J Med Microbiol. -2000. -V.49. -№5. -P. 415-418.
16. Braden В., Duan L.P., Caspary W.F., Lembcke B. Endoscopy is not arisk factor for Helicobacter pylori infection-but medical practice in Gastrointest. // Endosc. -1997. -V. 46.-№4.-P. 305-310.
17. Cammarota G., Cannizzaro O., Cianci R., Armuzzi A., Gasbarrini A., Pastorelli A., Papa A., Gasbarrini G. Six-day or seven-day regimens with ranitidine bismuth citrate plus high-dose clarithromycin and tinidazole are both efective against Helicobacter pylori infection. // Dis. Sci. -1999. -V.44. -№12. -P. 2439-2442.
18. Casswall Т.Н., AlfVen G., Drapinski M., Bergstrom M., Dahlstrom K.A. Oneweek treatment with omeprazole, clarithromycin and metronidazole in children with Helicobacter pylori infection. // J. Pediatr. Gastroente rol. Nutr. -1998. -V.27. -P. 415-418.
19. Casswall Т.Н., Sarker S.A., Albert M.J., Fuchs G.J., Bergstrom M. Bjorck L., Hammarstrom L. Treatment of Helicobacter pylori infection in infants in rural Bangladesh with oral immunoglobulins from hyperimmune bovine colostum. // Aliment. Pharmacol. Ther. -1998. -V.I2. -P. 563-568.
20. Chiba N. , Marshall C.P. Omeprazole once or twice daily with clarithromycin and metronidazole for helicobacter pylori [In Process Citation].? // Can. J. Gastroenterol. -2000. -V. 14. -№ 1. -P. 18-20.
21. Choe Y.H., Lee J.E., Kim S.K. Effect of helicobacter pylori eradication on sideropenic refractory anaemia in adolescent girls with Helicobacter pylori infection. // Acta Paediatr. -2000. -V.89. -№2. -P. 154-157
22. Cohen M.C., Rua E.G., Balcarce N., Drut R. Sulfomucins in Helicobacter pylori-associated chronic gastritis in children: is this incipient intestinal metaplasia? // J Pediatr Gastroenterol Nutr. -2000. -V.31.-XI. -P. 63-67
23. Dammann H.-G., Fylsch U.R., Kirchner Т., Hahn E.G., v. Kleist D.H., Klyr H.-U. A three year follow-up study in patients with endoscopically proven healed peptic ulcer and eradicated H.pylori. // Abstracts Xlth Int.Workshop on Gastroduod.pathology and Helicobacter pylori. Budapest, -1998. -abs. 11/327.
24. Dani R., Queiroz D.M., Dias M.G., Franco J.M., Magalhaes L.C., Mendes G.S., Moreira L.S., De Castro L.P., Toppa N.H., Rocha G.A., Cabral M.M., Salles RG. Omeprazole, clarithromycin and furazolidone for the eradication of Helicobacter pylori in patients with duodenal ulcer. // Br. J. Surg. -1999. -V.86. -№12. -P. 1538-1542.
25. Drumm В., Koletzko S., Oderda G. Helicobacter pylori infection in children: a consensus statement. European Paediatric Task Force on Helicobacter pylori. // J Pediatr.Gastroenterol Nutr. -2000. -V.30. -№2. -P. 207-213.
26. Fallone C.A., Loo V, Joseph L., Barkun J., Kostyk R., Barkun A.N. Predictors of failure of Helicobacter pylori eradication and predictors of ulcer recurrence: a randomized controlled trial. // Aliment. Pharmacol. Then -1999. -V.13. -№12. -P. 1647-1652.
27. Fallone C.A., Barkun A.N., Friedman G., Mayrand S., Loo V Beech R., Best L., Joseph L. Is Helicobacter pylori eradication associated with gastroesophageal reflux disease? // Am J Gastroenterol. -2000. -V.95. -№4. -P. 914-920.
28. Fock K.M., Chelvam P., Lim S.G. Triple therapy in the eradication of Helicobacter pylori in patients with duodenal ulcer disease: results of a multicentre study in South-East Asia. South-East Asia Multicenter Study Group. // Aliment Pharmacol Ther. -2000. -V.I4. -№2. -P. 225-231.
29. Fritz N., Birkner В., Schusdziarra V., Borlinghaus K.P. Burlefinger R., Dettmer A., Heldwein W., Henke M., Hochter W Janetschek P., Kunze R., Schatke W., Strauch M., Struppler С Weingart J., Rosch T. Are guidelines followed in Helicobacter pylori diagnosis and therapy? An inquiry among gastroenterologists, referring physicians and patients in Munich. // Z Gastroenterol. -2000. -V.38. -№5. -P. 349-355.
30. Hamada H., Haruma K., Mihara M., Kamada Т., Yoshihara M. Sumii K., Kajiyama G., Kawanishi M. High incidence of reflux oesophagitis after eradication therapy for Helicobacter pylori: impacts of hiatal hernia and corpus gastritis. // Aliment Pharmacol Ther. -2000. -V.I4. -№6. -P. 729-735.
31. Gisbert J.P., Boixeda D., Barba M., Bermejo F., de la Serna C., Urman J., Martin de Argila C., Canton R., Garcia Plaza A. Infection of partners and reinfection with H.Pylori after eradication: Is there any relationship? // An international journal of gastroenterology and hepatology. -1997. -S. -№1. -V.41. -P. A34.
32. Hyde D., Buckley M., O"Morain C. Clinical relevance of antimicrobial resistance in Helicobacter pylori infection. Pathogenesis and host Response in Helicobacter pylori infections. // Arising from the Second European Meeting on Pathogenesis and Host Response in Helicobacter pylori infections. Galway, Ireland, -1997. -P. 230-242.
33. Katelaris P.H., Adamthwaite D., Midolo P., Yeomans N.D., Davidson G., Lambert J. Randomized trial of omeprazole and metronidazole with amoxycillin or clarithromycin for Helicobacter pylori eradication, in a region of high primary metronidazole resistance: the HERO study. // Aliment. Pharmacol. Ther. -2000. -V.14. -№6. -P. 751-758.
34. Kato S., Ritsuno H., Ohnuma K., llnuma K., Sugiyama Т., Asaka M. Safety and efficacy of one-week triple therapy for eradicating Helicobacter pylori in children. // Helicobacter. -1998.-V.3.-P. 278-282.
35. Klinkenberg-Knol E.G., Nelis F., Dent J., Snel P Mitchell В., Prichard P., Lloyd D., Havu N., Frame MH., Roman J., Walan A., Group L.T. Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease: efficacy, safety, and influence on gastric mucosa // Gastroenterology. -2000. -V.I 18. ~№4. -P. 661-669.
36. Labenz J. Consequences of Helicobacter pylori cure in ulcer patients. // Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. -2000. -V.14. -№i. ...p. 133-145.
37. Lamouliatte H., Samoyeau R., De Mascarel A., Megraud F. Double vs. single dose of pantoprazole in combination with clarithromycin and amoxycillin for 7 days, in eradication of Helicobacter pylori in patients with non-ulcer dyspepsia. // Mod. Pathol. -1999.-V.I2.-№11.-P. 1017-1024.
38. Lauritsen K., Rutgersson K., Boiling E., Brunner G., Eriksson S., Galmiche J.P., Walan A., Archambault A.P., Gudjonsson H., Bailey R.J., Porro G.B., Prison L., Havu N., Thompson A.B. Omeprazole and ranitidine in the prevention of relapse in patients with duodenal ulcer disease. // Int. J. Clin. Pract. -1999. -V.53 -№5. -P. 373-375.
39. Lehmann F.S., Drewe J., Terracciano L., Beglinger C. Effect of ornidazole and clarithromycin resistance on eradication of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. // Aliment Pharmacol Ther. -2000. -V.14. -№3. -P. 305-309.
40. Loivukene K., Kolk H., Maaroos H.I., Kasenomm P., Ustav M., Mikelsaar M. Metronidazole and clarithromycin susceptibility and the subtypes of vacA of Helicobacter pylori isolates in Estonia. // Scand J Infect Dis. -2000. -V.32. -№1. -P. 59-62.
41. Luzza F, Mancuso M., Imeneo M., Contaldo A Giancotti L., Pensabene L., Doldo P., Liberto M.C., Strisciuglio P., Foca A., Guandalini S., Pallone F. Evidence favouring the gastro-oral route in the transmission of Helicobacter pylori infection in children [In Process Citation] // Eur. J. Gastroenterol Hepatol. -2000. -V.I2. -№6. -P. 623-627.
42. Mendonca S., Ecclissato C., Sartori M.S., Godoy AP Guerzoni RA., Degger M., Pedrazzoli J.Jr. Prevalence of Helicobacter pylori resistance to metronidazole, clarithromycin, amoxicillin, tetracycline, and furazolidone in Brazil. // Helicobacter. -2000. -V.5. -№2. -P. 79-83.
43. Miyabayashi H., Furihata K., Shimizu Т., Ueno I., Akamatsu T. Influence of oral Helicobacter pylori on the success of eradication therapy against gastric Helicobacter pylori. // Helicobacter. -2000. -V.5. -№1. -P. 30-37.
44. Oderda G., Osello R. Linee-guida europee per la gestione del bambino con infezione da Helicobacter pylori. // Minerva Pediatr. -2000. -V.52. -№3. -P. 119-127.
45. Ohning G.V., Barbuti R.C., Kovacs Т.О., Sytmk В., Humphries T.J., Walsh J.H. Rabeprazole produces rapid, potent, and long-acting inhibition of gastric acid secretion in subjects with Helicobacter pylori infection. // Aliment. Pharmacol. Ther. -2000. -V.14.-№6.-P. 701-708.
46. Rao G.G., O"Donohue J., Mahankali Rao C.S., Fidler H. Treatment of Helicobacter pylori infection. Development of resistance to antibiotics used must be avoided // BMJ. -2000. -V.320. -№7248. -P. 1540.
47. Rowland M., O" Connor P., Daly L.E., Dramm B. Reinfection with Helicobacter pylori in children. // GUT. -1997. -Sup. No 1. -V.41. -P. A33.
48. Rupnow M.F., Owens D.K., Shachter R., Parsonnet J. Helicobacter pylori vaccine development and use: a cost-effectiveness analysis using the Institute of Medicine Methodology. // JPMA J. Pak. Med. Assoc. -1999. -V.49. -№6. -P. 143-144.
49. Savarino V, Neri M., Vigneri T. Treatment of Helicobacter pylori infection. Triple regimen based on ranitidine bismuth citrate could be solution. // BMJ. -2000. -V.320. -№7248.-P. 1541.
50. Shamaly H., Berkowitz D., Rosenthal E., Naveh Y. Efficacy of bismuth-based triple therapy in children with abdominal pain and Helicobacter pylori gastritis. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. -2000. -V.30. -№2. -P. 198-200.
51. Shashidhar H., Peters J., Lin C.H., Rabah R., Thomas R., Tolia V. A prospective trial of lansoprazole triple therapy for pediatric Helicobacter pylori infection. // J. Pediatr Gastroenterol Nutr. -2000. -V.30. -№3. -P. 276-282.
52. Spinzi G.C., Boni F., Bortoli A., Colombo E., Ballardini G., Venturelli R., Minoli G. Seven-day triple therapy with ranitidine bismuth citrate or omeprazole and two antibiotics for eradication of Helicobacter pylori in duodenal ulcer: a multicentre, randomized, single-blind study. // Aliment Pharmacol Ther. -2000. -V.14. -№3. -P. 325-330.
53. Sung J.J. Where are We with current therapy? // Helicobacter. -2000. -V.5 Suppl 1. -P. 17-21; discussion -P. 27-31.
54. Tiren U., Sandstedt В., Finkel Y. Helicobacter pylori gastritis in children: efficacy of 2 weeks of treatment with clarithromycin, amoxicillin and omeprazole. // Acta Paediatr. -1999.-V.88.-P. 166-168. "
55. Walsh D., Goggin N., Rowland M., Durnin M. et al. One week treatment for Helicobacter pylori infection. // Arch. Dis. Child. -1997. -V.76. -№4. -P. 352-355.
56. Wong B.C., Xiao S.D., Hu F.L., Qian S.C., Huang N.X., Li Y.Y. Hu P.J., Daldiyono M. C., Lesmana L., Carpio R.E., Perez J.Y. Jr., Fock KM., Kachintorn U., Phornphutkul K., Kullavanijaya P., Ho J., Lam S.K. Comparison of lansoprazole-based triple and dual therapy for treatment of Helicobacter pylori-related duodenal ulcer: an Asian multicentre double-blind randomized placebo controlled study. // Aliment Pharmacol Ther -2000. -V.14. -№2. -P. 217-224.
57. Zajaczkowska M., Durakiewicz Т., Papierkowski A. Ocenaskutecznosci eadykacji zakazenia Helicobacter pylori u dzieci z zespolem nerczycowym przy zastosowaniu mocznikowego testu oddechowego (13C UBT). // Pol Merkuriusz Lek. -2000. -V.8. -№46. -P. 230-232.
© Copyright AMA Ltd. 2004.