Современные концепции ведения инфекции Helicobacter pylori. Консенсус Маастрихт-2-2000

Значительный прогресс и новые представления, достигнутые за 4 года с момента принятия первого Маастрихтского консенсуса, потребовали совершенствования рекомендаций. Для достижения этой цели Европейская группа по изучению Helicobacter pylori (EHPSG) организовала встречу врачей общей практики Европы, представителей Национальных гастроэнтерологических обществ и специалистов и экспертов со всего мира для принятия усовершенствованных рекомендаций по современному ведению инфекции H.pylori. Этот документ содержит краткое резюме некоторых кардинальных пунктов полного отчета.

Ключевые направления:
· Ведение инфекции НР на первом этапе медицинского обслуживания
· Ведение на уровне специалиста
· НР-инфекция как проблема здравоохранения
· Кого лечить
· Как лечить

Рекомендации даны в 3 видах:
1. Обязательные
2. Целесообразные
3. Необязательные

Эти рекомендации базируются на 5 уровнях научного обоснования*.

КОГО ЛЕЧИТЬ
обязательные показания

Показания (НР+)	Научное обоснование
Язвенная болезнь желудка и ДПК (в стадии обострения или ремиссии, включая осложнения)	1
MALTома	2
Атрофический гастрит	2
Состояние после резекции по поводу рака желудка	3
Пациенты, имеющие первую степень родства по отношению к больным раком желудка	3
Желание пациентов (после полной консультации с лечащим врачом)	4

* 1. Хорошо спланированные и соответственно контролируемые исследования;
2. Хорошо организованная группа или отдельные случаи контролируемых исследований, немного недостаточные исследования или убедительные косвенные доказательства;
3. Сообщения о случаях, весьма недостаточные исследования или предположительные косвенные доказательства;
4. Клинический опыт;
5. Недостаточные доказательства для формирования мнения.

КОГО ЛЕЧИТЬ
целесообразно

Показания (при НР+)	Научное обоснование
Функциональная диспепсия · Эрадикация НР является соответственным выбором · Это приводит к длительному облегчению симптомов у части пациентов	2 2
ГЭРБ Эрадикация НР: · Не связана с развитием ГЭРБ в большинстве случаев · Не усугубляет уже имеющуюся ГЭРБ Эрадикация НР должна проводиться, однако у пациентов, требующих длительного, глубокого подавления кислотообразования	3 3 3
НПВС Эрадикация НР: · Уменьшает случаи язв при последующем назначении НПВС · Сама по себе не достаточна для предотвращения рецидива язвенного кровотечения у больных высокого риска, принимающих НПВС. · Не ускоряет заживление язв желудка или ДПК у пациентов, получающих антисекреторную терапию на фоне приема НПВС H.pylori и НПВС/аспирин - независимые факторы риска язвообразования.	2 2 1 2

РАК ЖЕЛУДКА ЯВЛЯЕТСЯ ОДНОЙ ИЗ ГЛАВНЫХ ПРОБЛЕМ МЕДИЦИНЫ

КАК ЛЕЧИТЬ

Лечение следует обдумать как совокупность, включающую первую и вторую линию эрадикационной терапии вместе. (Следует обратить внимание, что местные рекомендации, касающиеся доз, могут отличаться, например, для метронидазола).

Терапия первой линии

ИПП (или ранитидин-висмут-цитрат) в стандартной дозе 2 раза + Кларитромицин (С) 500 мг 2 раза + Амоксициллин (А) 1000 мг 2 раза или Метронидазол (М)* 500 мг 2 раза в день в течение, как минимум, 7 дней

* СА предпочтительнее, чем СМ, так как дает лучшие результаты со второй линией ИПП-квадротерапии

В случае неудачи

Терапия второй линии

ИПП стандартная доза 2 раза + Субцитрат/субсалицилат висмута 120 мг 4 раза + Метронидазол 500 мг 3 раза + Тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение, как минимум, 7 дней. Если висмута нет в наличии, следует использовать тройную терапию на основе ИПП

Неудачи следует рассматривать в рамках каждого конкретного случая

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНТИБИОТИКИ, ПРОБИОТИКИ И ВАКЦИНЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НР МОГУТ БЫТЬ ВЗЯТЫ НА ВООРУЖЕНИЕ В БУДУЩЕМ, ОДНАКО НА ЭТОЙ СТАДИИ ПРАКТИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ НЕ СУЩЕСТВУЕТ

ОТДЕЛЬНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

Стратегия ведения:
· Подход “тест и лечение” следует использовать у взрослых пациентов с персистирующей диспепсией в возрасте до 45 лет (однако это возрастной порог может варьировать), исключая лиц с преобладающими симптомами ГЭРБ, принимающих НПВП и пациентов с тревожными симптомами или отягощенной наследственностью в отношении рака желудка.
· Диагноз инфекции устанавливается посредством уреазного дыхательного теста (УДТ) или определения антигена НР в кале.
· Эффективность эрадикации всегда оценивают с помощью УДТ или инвазивных тестов, если эндоскопия клинически показана. Определение антигена НР в кале является альтернативой УДТ, если последний невыполним.
· В неосложненных случаях дуоденальной язвы после эрадикационной терапии не следует проводить дальнейшее антисекреторное лечение.
· Если вторая линия квадротерапии потерпела неудачу на первом этапе медицинского обслуживания, пациенты должны быть направлены далее.
· Эрадикационная терапия в целом не показана при непищеварительных заболеваниях.

Проблемы здравоохранения:
· Стратегия “поиск и лечение” рекомендуется пациентам с пептической язвой, получающим длительную или периодическую антисекреторную терапию.
· Программы проверки устойчивости НР должны проводиться, так как устойчивость к кларитромицину влияет на эффективность терапии первой линии.
· Инфекция H.pylori - это установленный этиологический фактор некардиального рака. Тем не менее, хотя существенная часть случаев рака желудка являются следствием НР-инфекции, он развивается только у небольшого числа инфицированных.
· В настоящее время не следует проводить скрининг НР-инфекции у всей бессимптомной популяции.