Трудности эрадикационной терапии у детей и пути их преодоления
Корниенко Е.А., Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия
Эрадикация Helicobacter pylori (НР) является в настоящее время основой лечения ассоциированных с данной инфекцией заболеваний. Необходимость проведения антихеликобактерной терапии при язвенной болезни (ЯБ) и НР-ассоциированном хроническом гастрите подтверждена принятыми на основе Маастрихтского консесуса-2 Европейскими рекомендациями по ведению инфекции Helicobacter pylori у детей в октябре 2000г. в Риме. Согласно этим Рекомендациям, обследование на НР показано всем детям с наличием жалоб на боли в животе. Серологические методы не желательны в педиатрической практике, так как они имеют ограниченную чувствительность у детей. ЭГДС с биопсией признан лучшим методом первичной диагностики, и если при этом любым из инвазивных методов обнаружен НР, то эрадикационная терапия должна быть назначена. Оптимальными в педиатрической практике являются тройные схемы продолжительностью 7 дней. Схема считается эффективной, если % эрадикации превышает 80%.
Для оценки реальной эффективности мы обследовали 290 детей от 5 до 15 лет с НР-ассоциированными гастритами и язвенной болезнью, использовано 10 схем. Препараты назначались в общепринятых возрастных дозах. Сравнение результативности схем показало, что тройные схемы на основе коллоидного субцитрата висмута (КСВ) не подтвердили их ожидаемой высокой эффективности, реальная эффективность схемы де-нол+трихопол+ амоксициллин продолжительностью 10 дней составила всего 40%, более эфективной оказалась схема на основе КСВ с кларитромицином, эрадикация при ее назначении была достигнута у 71% больных.
Эффективность схем на основе ИПН (лосек, гастрозол) оказалась выше, чем аналогичных на основе де-нола. при использовании схемы омепразол+ трихопол+амоксициллин продолжительностью 7 дней эрадикация была достигнута у 73%, при назначении аналогичной схемы с кларитромицином - у 75% детей. Эффективность схемы, включавшей пилорид (ранитидин-висмут -цитрат) в сочетании с рокситромицином продолжительностью 14 дней, составила лишь 58%. Возможно, причина неожиданно низкой эффективности этой схемы связана с заменой рекомендуемого в литературе кларитромицина на рокситромицин, который на практике оказался не эквивалентным и привел к снижению результативности терапии.
Наиболее эффективными оказались четверные схемы, включавшие омепразол+де-нол+трихопол+антибиотик (амоксициллин или кларитромицин) продолжительностью 7 дней. Здесь так же, как в тройных схемах, отмечена более высокая результативность применения кларитромицина, по сравнению с амоксициллином - эрадикация достигнута соответственно в 94% и 76% случаев. То есть у детей на практике лишь одна из рекомендуемых в литературе схем (четверная с кларитромицином) превышала по эффективности 80%, то есть соответствовала требованиям к эрадикационной терапии.
Причинами недостаточной эффективности могут быть:
1) нестрогое выполнение схемы. Согласно полученным нами данным, неполные схемы и попытки замены одних препаратов на другие, недостаточные дозы, сокращение курса менее 7 дней делают лечение неэффективным, эрадикация достигается менее, чем у трети детей (27%).
2) Использование препаратов-генериков омепразола, так как при 24-часовой рН-метрии они способны обеспечить оптимальное повышение рН в желудке лишь на 2-3 часа.
3) Возросшая резистентность к метронидазолу, составляющая в нашей стране более 30% и появление резистентных к макролидам и амоксициллину штаммов.
4) Неполноценный иммунный ответ. При нодулярных гастритах нами обнаружены дисфункции иммунитета (чаще дефицит IgA) у всех детей, низкие показатели эрадикации были и у детей до 7 лет.
Возможные пути повышения эффективности эрадикационной терапии у детей:
1) Использование оригинальных антисекреторных препаратов, в частности ИПН последнего поколения (рабепразол - париет) и фамотидина (кваматела), способных быстро повысить рН в желудке и удерживать ее на оптимальном уровне в течение более, чем 20 часов.
2) Использование достаточно высоких доз антибактериальных препаратов, прием их после еды дважды в день.
3) Замена в эрадикационных схемах нитроимидазолов на нитрофураны. Использование нами схемы квамател+фуразолидон+флемоксин-солютаб+де-нол позволило достичь эрадикации у 90% больных.
4) Включение в схему иммуномодуляторов. Руководствуясь полученными данными о высокой частоте дисфункций иммунитета у детей с НР-инфекцией, мы впервые в детской практике применили антихеликобактерную схему с индуктором интерферона циклофероном. За основу была взята схема со средней эффективностью омепразол+амоксициллин+трихопол. Назначение циклоферона (по 2,0 12,5% раствора через день в/м) на фоне этой схемы позволило повысить ее результативность с 73% до 93%.
© Copyright AMA Ltd. 2004.
Для оценки реальной эффективности мы обследовали 290 детей от 5 до 15 лет с НР-ассоциированными гастритами и язвенной болезнью, использовано 10 схем. Препараты назначались в общепринятых возрастных дозах. Сравнение результативности схем показало, что тройные схемы на основе коллоидного субцитрата висмута (КСВ) не подтвердили их ожидаемой высокой эффективности, реальная эффективность схемы де-нол+трихопол+ амоксициллин продолжительностью 10 дней составила всего 40%, более эфективной оказалась схема на основе КСВ с кларитромицином, эрадикация при ее назначении была достигнута у 71% больных.
Эффективность схем на основе ИПН (лосек, гастрозол) оказалась выше, чем аналогичных на основе де-нола. при использовании схемы омепразол+ трихопол+амоксициллин продолжительностью 7 дней эрадикация была достигнута у 73%, при назначении аналогичной схемы с кларитромицином - у 75% детей. Эффективность схемы, включавшей пилорид (ранитидин-висмут -цитрат) в сочетании с рокситромицином продолжительностью 14 дней, составила лишь 58%. Возможно, причина неожиданно низкой эффективности этой схемы связана с заменой рекомендуемого в литературе кларитромицина на рокситромицин, который на практике оказался не эквивалентным и привел к снижению результативности терапии.
Наиболее эффективными оказались четверные схемы, включавшие омепразол+де-нол+трихопол+антибиотик (амоксициллин или кларитромицин) продолжительностью 7 дней. Здесь так же, как в тройных схемах, отмечена более высокая результативность применения кларитромицина, по сравнению с амоксициллином - эрадикация достигнута соответственно в 94% и 76% случаев. То есть у детей на практике лишь одна из рекомендуемых в литературе схем (четверная с кларитромицином) превышала по эффективности 80%, то есть соответствовала требованиям к эрадикационной терапии.
Причинами недостаточной эффективности могут быть:
1) нестрогое выполнение схемы. Согласно полученным нами данным, неполные схемы и попытки замены одних препаратов на другие, недостаточные дозы, сокращение курса менее 7 дней делают лечение неэффективным, эрадикация достигается менее, чем у трети детей (27%).
2) Использование препаратов-генериков омепразола, так как при 24-часовой рН-метрии они способны обеспечить оптимальное повышение рН в желудке лишь на 2-3 часа.
3) Возросшая резистентность к метронидазолу, составляющая в нашей стране более 30% и появление резистентных к макролидам и амоксициллину штаммов.
4) Неполноценный иммунный ответ. При нодулярных гастритах нами обнаружены дисфункции иммунитета (чаще дефицит IgA) у всех детей, низкие показатели эрадикации были и у детей до 7 лет.
Возможные пути повышения эффективности эрадикационной терапии у детей:
1) Использование оригинальных антисекреторных препаратов, в частности ИПН последнего поколения (рабепразол - париет) и фамотидина (кваматела), способных быстро повысить рН в желудке и удерживать ее на оптимальном уровне в течение более, чем 20 часов.
2) Использование достаточно высоких доз антибактериальных препаратов, прием их после еды дважды в день.
3) Замена в эрадикационных схемах нитроимидазолов на нитрофураны. Использование нами схемы квамател+фуразолидон+флемоксин-солютаб+де-нол позволило достичь эрадикации у 90% больных.
4) Включение в схему иммуномодуляторов. Руководствуясь полученными данными о высокой частоте дисфункций иммунитета у детей с НР-инфекцией, мы впервые в детской практике применили антихеликобактерную схему с индуктором интерферона циклофероном. За основу была взята схема со средней эффективностью омепразол+амоксициллин+трихопол. Назначение циклоферона (по 2,0 12,5% раствора через день в/м) на фоне этой схемы позволило повысить ее результативность с 73% до 93%.
© Copyright AMA Ltd. 2004.