Проблема антибиотикорезистентности Helicobacter pylori у детей и выбор терапии
Корниенко Е.А., Паролова Н.И.
Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия
Причиной недостаточной эффективности терапии многих гастродуоденальных заболеваний является возрастающая резистентность к антибиотикам Helicobacter pylori (Н.pylori), что обусловлено мутациями различных генов. Наибольшее практическое значение имеют мутации 23S rРНК, лежащие в основе резистентности к кларитромицину. Согласно международному консенсусу Маастрихт-3, схема с ингибитором протонной помпы (ИПП), кларитромицином и метронидазолом рекомендована в качестве терапии 1 линии. Целью работы была оценка резистентности Н.pylori к кларитромицину с помощью ПЦР-диагностики мутации 23S rРНК в биоптате слизистой оболочки желудка и оценка эффективности стандартной схемы в сравнении со схемами с одним антибиотиком — амоксициллином, Де-нолом и ИПП. Обследовано 68 детей с Н.pylori — ассоциированными заболеваниями, резистентность Н.pylori к кларитромицину составила 28%. Эффективность стандартной схемы продолжительностью 10 дней составила 14%. Эффективность схемы с амоксициллином, Де-нолом и омепразолом продолжительностью 7 дней составила 40%, продолжительностью 10 дней — 75%, при замене омепразола на эзомепразол эффективность составила 83%. Схема с одним антибиотиком отличалась хорошей переносимостью.
Ключевые слова:
Helicobacter pylori, антибиотикорезистентность, эрадикация.
Открытие H.pylori и доказательство его ведущей роли в развитии большинства гастродуоденальных заболеваний кардинальным образом изменило подход к их лечению. Хронический гастрит, язвенная болезнь, лимфома желудка, ассоциированные с Н.pylori-инфекцией, требуют проведения терапии, направленной на уничтожение микроба. В последние годы отмечено нарастание неудач при проведении 7-дневных тройных схем эрадикационной терапии [1,2,3]. Главной причиной их является антибиотикорезистентность Н.pylori. Развитие резистентности Н.pylori к антибиотикам связано с точечными мутациями различных генов (табл.1)
ТАБЛИЦА 1.
Генетические мутации как причины антибиотикорезистентности Helicobacter pylori
Так, резистентность к кларитромицину связана с изменением конфигурации рибосом вследствие точечной мутации в домене V 23S rРНК [4]. Причина резистентности к метронидазолу до сих пор окончательно не установлена. Очевидно, наиболее важна альтерация rdxA-гена, но может быть вовлечение frxA-гена [5,6]. Низкая чувствительность к амоксициллину возможна вследствие мутаций pbp1-гена, определяющего способность белков Н.pylori связывать пенициллины [7]. К счастью, последняя наблюдается крайне редко, поэтому микроб сохраняет почти 100% чувствительность к амоксициллину. Плазмидная передача устойчивости ?-лактамазы также не свойственна Н.pylori.
В 1999-2002г в Европе было проведено проспективное мультицентровое исследование, включавшее 16 педиатрических центров в 14 странах [8]. Всего было обследовано 1233 пациента, 41% которых были родом из Африки и Ближнего Востока. Исследовалась как первичная (до лечения), так и вторичная (при неудачном лечении) резистентность. Первичная резистентность к кларитромицину была выявлена у 20% детей, вторичная – у 42%. Первичная резистентность к кларитромицину была достоверно выше у детей до 6 лет, чем у подростков старше 12 лет и преобладала у жителей Южной Европы по сравнению с Северной. Эти различия легко объяснимы более частым назначением макролидов для лечения внежелудочных (в основном, респираторных) заболеваний у детей раннего возраста и существованием определенных ограничений в назначении препаратов этой группы в северо-европейских странах. В Восточной Европе отдельные исследования также показали высокую резистентность к кларитромицину у детей. Так, в Болгарии она составила 12,4%, а в Польше — 23,5% [9]. В России подобное исследование было проведено в 2000г Л.В.Кудрявцевой, резистентность к кларитромицину у взрослых в Москве составила 13% [10]. Рядом исследований была показана тенденция к росту резистентности к кларитромицину: так, в США и Канаде до 2000г она составляла 4%, а в 2004г — 11-12% [11].
Основной причиной роста резистентности Н.pylori к кларитромицину является не столько предшествующая неэффективная эрадикационная терапия, сколько широкое использование макролидов при лечении других заболеваний. Поскольку дети чаще получают препараты этой группы, то и распространенность устойчивых штаммов Н.pylori среди них существенно выше, чем у взрослых. Так, исследование, проведенное в японских семьях, показало, что хотя члены одной семьи обычно заражены идентичными штаммами Н.pylori, резистентность к кларитромицину выше у детей [12]. В целом, резистентность Н.pylori к кларитромицину возрастает пропорционально его потреблению в данном регионе [13]. Все препараты группы макролидов характеризуются развитием перекрестной резистентности штаммов in vitro, но не все макролиды в равной мере могут формировать таковую у Н.pylori in vivo, поскольку это зависит также от способности препарата накапливаться в слизистом слое. Поскольку кларитромицин быстро достигает ингибирующей концентрации на поверхности слизистой оболочки желудка, после курса лечения 2/3 не уничтоженных штаммов Н.pylori становятся резистентными к нему. Этого нельзя сказать об азитромицине — он имеет низкую эффективность эрадикации (62%), но вторичная резистентность развивается тольку в 23% случаев [14].
Резистентность Н.pylori к метронидазолу варьирует от 20 до 40% в Европе и США, но она значительно выше в развивающихся странах (50-80%) [9]. За последнюю декаду ХХ века в Европе произошло небольшое нарастание резистентности к метронидазолу: в 1991г она составляла в среднем 27, 5% [15], а в 2000г — 33,1% [13]. В России резистентность к метронидазолу выше, в 2001г в Москве и Петербурге она составила 55% [10], но в последние годы имеет тенденцию к снижению (42%).
Интересно отметить, что частота антибиотикорезистентных штаммов Н.pylori выше у больных хроническим гастритом (16,7% к кларитромицину, 56,4% к метронидазолу), чем язвенной болезнью (5,6% к кларитромицину, 19,8% к метронидазолу) [16]. Возможно, это связано с более высоким уровнем потребления антибиотиков у больных хроническим гастритом в целом, но не исключено также и влияние особенностей токсигенности штаммов Н.pylori. Так, при язвенной болезни почти все штаммы CagA-позитивны, в то время как при хроническом гастрите только две трети [17]. Как известно, токсигенные штаммы характеризуются более плотной адгезией к желудочному эпителию, что, возможно, улучшает условия воздействия на них антибиотиков, повышает эффективность терапии и снижает необходимость назначения повторных курсов лечения. Нами также было показано ранее, что более низкий процент эрадикации может объясняться иммунологической недостаточностью у пациентов с нодулярным гастритом и у детей в возрасте до 7 лет [17].
Необходимо подчеркнуть несоответствие результатов разных методов оценки резистентности Н.pylori к метронидазолу. Если в определении резистентности к кларитромицину достоверность диагностики мутации 23S РНК с помощью ПЦР или флюоресцентной гибридизации in situ не вызывает сомнений, то методы обнаружения резистентности к метронидазолу основаны на бактериологической диагностике (метод дисков, Е-тест) и до сих пор не стандартизованы. Возможно, этим объясняется нередкое несовпадение результатов, полученных in vitro, и эффективности терапии in vivo.
Тем не менее, даже с учетом возможных погрешностей в определении резистентности Н.pylori к метронидазолу, можно делать вывод о высоком, среднем или низком в целом ее уровне в популяции. Российские данные указывают на довольно высокую резистентность Н.pylori к метронидазолу [10]. Антибиотикорезистентность Н.pylori является главной причиной неэффективности терапии. Так, суммируя результаты 20 европейских исследований, в которых проведена оценка результатов стандартной тройной терапии 1 линии, включавшей ИПП, амоксициллин и кларитромицин у 2751 пациента, можно заключить, что в случае чувствительности штаммов эрадикация достигается в среднем у 87,8%, а при устойчивости к кларитромицину — только у 18,3% пациентов [9]. Это 70% снижение эффективности лечения подчеркивает клиническое значение резистентности Н.pylori к кларитромицину. Еще более интересны результаты тройной терапии, включавшей ИПП, метронидазол и кларитромицин. В случае чувствительности Н.pylori к обоим антибиотикам эрадикация достигалась у 97%, при резистентности к кларитромицину — у 50%, к метронидазолу — у 72,6%, к обоим антибиотикам — ни у одного пациента. То есть, устойчивость к кларитромицину приводит в любом сочетании к существенному снижению эффективности терапии. В то же время, устойчивость к метронидазолу в меньшей степени отражается на результатах лечения, особенно при удлинении курса лечения до 10-14 дней [18]. На основании этих данных сочетание кларитромицина и метронидазола было признано более эффективным, чем амоксициллина и кларитромицина на 1 линии терапии, а продолжительность лечения было рекомендовано удлинить до 14 дней. Это легло в основу рекомендаций Маастрихт-3-2005, однако такое сочетание применимо лишь в популяциях с высокой чувствительностью к обоим антибиотикам. В случае резистентности к метронидазолу выше 40% и кларитромицину выше 15-20% применение этих антибиотиков нецелесообразно [20]. Целью данной работы явилась оценка резистентности к кларитромицину у детей с Н.pylori -ассоциированными заболеваниями и разработка схем эрадикации Н.pylori, приемлемых для популяции с высокой антибиотикорезистентностью.
Материал и методы:
Под нашим наблюдением находились 68 пациентов в возрасте от 10 до 17 лет с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированных с инфекцией Н.pylori: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) была диагностирована у 16 человек, хронический гастродуоденит (ХГ) — у 42 человек. В исследование были включены лишь дети, не получавшие ранее антихеликобактерной терапии. Пациенты, получавшие в течение последних 3 месяцев антибактериальную терапию по поводу других заболеваний, в исследование не включались.
С целью определения чувствительности Н.pylori к кларитромицину использовали ПЦР в биоптате слизистой оболочки антрального отдела желудка для выявления точечной мутации 23S РНК, исследование проводилось в лаборатории молекулярной генетики больницы №31 г.Санкт-Петербурга.
В соответствии с выбранной схемой терапии, дети были разбиты на 4 группы, идентичные по возрасту, полу и характеру гастродуоденальной патологии. В 1 группу вошли дети, получавшие схему, рекомендованную консенсусом Маастрихт-3. Пациенты остальных групп получали схемы с одним антибиотиком — амоксициллином, к которому не отмечено резистентности Н.pylori, но при этом схемы в группах отличались по продолжительности (7 дней во 2 группе, в остальных 10 дней) или по типу ИПП (эзомепразол или омепразол).
Группа 1: (25 пациентов)
• Эзомепразол (Нексиум) 40мг 2раза в день
• Кларитромицин 0,5 г 2 раза в день
• Метронидазол 0,5 г 2 раза в день
Продолжительность — 10 дней
Группа 2: (10 пациентов)
• Омепразол (Хелол) 20 мг 2 раза в день
• Де-нол 120 мг 4 раза в день
• Амоксициллин (Флемоксин-солютаб) 1,0 г 2 раза в день
Продолжительность — 7 дней
Группа 3: (23 пациента)
• Омепразол (Хелол) 20 мг 2 р в день
• Де-нол 120 мг 4 раза в день
• Амоксициллин (Флемоксин-солютаб) 1,0 г 2 раза в день
Продолжительность — 10 дней
Группа 4: (10 пациентов)
• Эзомепразол (Нексиум) 40 мг 2 р в день
• Де-нол 120 мг 4 раза в день
• Амоксициллин (Флемоксин-солютаб) 1,0 г 2 раза в день
Продолжительность — 10 дней
Для установления диагноза мы использовали стандартные методы обследования: ФЭГДС с биопсией из тела и антрального отдела желудка, гистологическое исследование биоптатов. Для диагностики Н.pylori, наряду с гистологическим исследованием, применяли быстрый уреазный тест (Хелпил-тест®), дыхательный Хелик-тест® ООО «АМА». Обследование с использованием всех вышеперечисленных методов проводилось до начала терапии и спустя 6 недель после завершения лечения.
Для оценки антисекреторной эффективности ингибиторов протонной помпы (ИПП) проводилась суточная рН-метрия с помощью аппарата “Гастроскан-24” на пятый день терапии. Для оценки переносимости схемы использовались анкеты с ежедневным внесением данных об объективных и субъективных симптомах у каждого пациента.
Результаты:
При определении чувствительности Н.pylori к кларитромицину из 68 обследованных пациентов точечные мутации 23S РНК обнаружены у 19 детей, что составило 28%.
Данные суточного мониторинга рН, проведенного на 5 день приема ИПП показали, что средний рН в теле желудка на фоне приема омепразола составил 4,88, а на фоне приема эзомепразола — 5,9.
Анализ субъективных и объективных симптомов показал, что стандартной схема, рекомендованная Маастрихт-3 (ИПП+кларитромицин+метронидазол), в 60% сопровождалась побочными реакциями в виде усиления болей в животе (17%), диареи (7%), тошноты (23,5%) и рвоты (12%). Схема с одним антибиотиком, независимо от продолжительности (7 или 10 дней) и выбора ИПП (омепразол или эзомепразол), хорошо переносилась детьми и лишь в 10-11% сопровождалась небольшой тошнотой. Болевой синдром был купирован несколько быстрее у пациентов 2-4 групп (в среднем на 3 день), чем в 1 группе (на 4-5 день).
Контрольное исследование через 6 недель показало, что среди детей 1 группы, получавших стандартную схему (ЭКМ), эрадикация была достигнута лишь в 14%. Пациенты 2 группы, получавшие схему с одним антибиотиком (ОДА) в течение 7 дней, имели более высокий, но также недостаточный показатель эрадикации — 40%. При удлинении этой схемы до 10 дней (3 группа) эрадикация достигалась уже в 75%. Замена омепразола на эзомепразол в этой схеме (4 группа) позволило увеличить эффективность лечения и достичь эрадикации в 83%. (рис.1).
Рис.1. Эффективность схем эрадикации: ОДА7 – омепразол+ Де-нол +амоксициллин 7 дней, ОДА10 – омепразол+ Де-нол+амоксициллин 10 дней, ЭДА 10 – эзомепразол+ Де-нол+амоксициллин 10 дней, ЭКМ 10 – эзомепразол+кларитромицин+метронидазол 10 дней.
Обсуждение:
Эрадикация Н.pylori является основой лечения наиболее тяжелых форм гастродуоденальной патологии у детей. Долгосрочные катамнестические наблюдения подтверждают уменьшение частоты обострений язвенной болезни, возможность обратного развития начальных атрофических изменений после успешной эрадикации Н.pylori [17, 21]. Своевременная антихеликобактерная терапия, проведенная в детском возрасте, может уменьшить риск развития рака желудка и вероятность некоторых внежелудочных, в частности, аутоиммунных, заболеваний в дальнейшем [22]. Вместе с тем, неудовлетворительные практические результаты классических эрадикационных схем, высокий уровень антибиотикорезистентности Н.pylori в России заставляют проводить повторные курсы лечения, делая терапию еще более агрессивной и усиливая скептицизм врачей. В соответствии с Международными рекомендациями Маастрихт-3-2005, оптимальной схемой 1 линии может быть схема, включающая ИПП, кларитромицин и метронидазол продолжительностью 14 дней. Однако эта схема может быть назначена только при условии популяционной резистентности в регионе, не превышающей 40% к метронидазолу и 20% к кларитромицину. В России резистентность Н.pylori к метронидазолу достигла критического порога (42%). Резистентность к кларитромицину была до недавнего времени изучена только у взрослых, у них она казалась допустимой — 13%. Наше исследование, хотя и ограниченное по численности, показало значительно более высокий показатель резистентности у детей – 28%, что превышает допустимый порог. То есть, рекомендуемая Маастрихтом-3 терапия 1 линии в условиях России мало приемлема, и наше исследование это подтвердило — эрадикация была достигнута лишь у 14% больных. К тому же, схема с кларитромицином и метронидазолом плохо переносится детьми, поэтому не может быть рекомендована в детской отечественной практике. Среди основных антибиотиков, используемых для терапии Н.pylori-ассоциированных заболеваний, только амоксициллин может не вызывать сомнений в чувствительности к нему возбудителя. Как строить схему лечения в этих условиях? Можно пойти по пути поиска новых и новых антибиотиков, но это неизбежно будет увеличивать круг резистентности и никак не снизит агрессивность лечения.
Мы выбрали другой путь, руководствуясь первой заповедью Гиппократа: «Не вреди». Мы ограничились одним антибиотиком, к которому сохраняется чувствительность Н.pylori — амоксициллином, дополнив его наиболее эффективным препаратом висмута — Де-нолом, обладающим синергизмом с антибиотиками и одновременным цитопротективным действием. Возможности этого препарата действовать даже на кокковые и внутриклеточные формы Н.pylori, отличные от антибиотиков точки приложения, отсутствие резистентности к нему представлялись нам более оптимальными, чем поиск новых сочетаний антибиотиков.
Эффективное подавление желудочной секреции также является залогом успешной эрадикационной терапии. Многие антибиотики разрушаются в кислой среде желудка, в частности, амоксициллин действует только при рН выше 4. Поэтому правильный выбор антисекреторного препарата может повышать результативность лечения. Среди всех ИПП наиболее изучен омепразол, в мире накоплен достаточно большой опыт его использования в педиатрической практике, в том числе у детей раннего возраста. Большинство клинических и фармакокинетических исследований, проведенных у детей, показало, что для достижения антисекреторного эффекта в течение 24 часов оптимальна доза омепразола 1 мг/кг/сут. Недавно появившийся левовращающий изомер омепразола эзомепразол отличается более медленным выведением и, как следствие, более продолжительным подавлением желудочной секреции. Препарат широко апробирован у взрослых, при изучении его фармакокинетики у детей было показано, что, начиная с 3-хмесячного возраста, она не отличается от таковой у взрослых. Поэтому эзомепразол, также как омепразол, был официально рекомендован ESPGHAN для лечения кислотозависимых заболеваний у детей старше 3 мес., при этом его эквивалентная доза в два раза выше, чем доза омепразола. Проведенная нами оценка антисекреторного действия омепразола и эзомепразола в эквивалентных дозах показала эффективность и безопасность обоих препаратов у детей. При этом более высокие значения внутрижелудочного рН на фоне приема эзомепразола (5,9 против 4,88) сопровождались повышением эффективности схемы эрадикации при прочих равных условиях (83% против 75%).
Сравнительное исследование эффективности в зависимости от длительности лечения подтвердило, что 7-дневная терапия не достаточна для успешной эрадикации Н.pylori, но и 14-дневный курс, как рекомендует Маастрихт-3, может быть излишним. 10-дневная тройная терапия с одним антибиотиком, включавшая ИПП+ Де-нол+амоксициллин оказалась результативной в 75-83%.
Таким образом, тщательный подбор каждого компонента эрадикационной схемы может быть залогом ее эффективности. В условиях высокой резистентности Н.pylori к метронидазолу и кларитромицину у детей в России может быть использована схема с одним антибиотиком, включающая амоксициллин, Де-нол и ингибитор протонной помпы, предпочтительно эзомепразол. Оптимальная продолжительность лечения составляет 10 дней. Схема хорошо переносится, удобна в использовании, так как предусматривает двукратный прием препаратов, и может быть примером усиления эффективности терапии при одновременном снижении ее агрессивности.
Выводы:
• У детей Санкт-Петербурга первичная резистентность Н.pylori к кларитромицину очень высока и составляет примерно 28%.
• Схема 1 линии, рекомендованная Международным консенсусом Маастрихт-3-2005 (ИПП+Кларитромицин+Метронидазол), имеет низкую эффективность и плохую переносимость у детей.
• Оптимальная продолжительность эрадикационной схемы должна составлять 10 дней.
• Эзомепразол (Нексиум) в эквивалентной дозе 2 мг/кг/с хорошо переносится, сильнее подавляет желудочную секрецию, чем омепразол, и в результате повышает эффективность эрадикационной терапии.
• Включение в схему Де-нола на 1 линии терапии повышает ее результативность
• Схема с одним антибиотиком – амоксициллином в сочетании с ИПП и Де-нолом продолжительностью 10 дней имеет высокую эффективность и хорошую переносимость.
Литература:
1. Lara L.F., Cisneros G., Gurney M. et al. One-day quadruple therapy compared with 7-day triple therapy for Helicobacter pylori infection. –Arch.Intern.Med., 2003,v.163, p.2079-2084.
2. Veldhuyzen van Zanten S., Chiba N., Barkun A. et al. A randomized trial comparing seven-day therapy for eradication of Helicobacter pylori. – Can.J.Gastroenteriol., 2003, v.17,p.533-538.
3. McLoughlin R., Racz I., O’Morain C. Therapy of Helicobacter pylori. – Helicobacter, v.9,s.1,p.42-48.
4. Megraud F. Helicobacter pylori and macrolides. In:Schonfeld W., Kirst H.A. macrolide antibiotics. – Berlin, Berkhauser Verlag, 2002, p.243-260.
5. Mendz G.L., Megraud F. Is the molecular basis of metronidazole resistance in microaerophilic organisms understood? – Trends Microbiol.,2002, v.10, p.370.
6. Marais A., Bilardi C., Cantet F. et al. Characterization of the genes rdxA and frxA involved in metronidazole resistance in Helicobacter pylori. – Res. Microbiol., 2003,v.154, p.137-144.
7. Pelerito A., Oleastro M., Labigne A. et al. Analysis of Helicobacter pylori’s penicillin-binding proteins natural polymorphism, therapeutical targets of the family of ?-lactam antibiotics. – Helicobacter, 2003, v.8, p.394.
8. Koletzko S., Antos D., Richy F. et al. Antibiotic resistance of Helicobacter pylori strains obtained from children living in Europe: results of a prospective multicenter study from 1999-2002.- J.Ped.Gastroentrol.Nutr., 2004, v.39,s.1,p.s252.
9. Megraud F. H.pylori antibiotic resistance: prevalence, impotance and advances in testing. – Gut, 2004, v.53,N 9, p.1374-84.
10. Кудрявцева Л.В., Исаков В.А., Иваников И.О. и др. Резистентность H.pylori к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину в Москве, Санкт-Петербурге и Абакане в 2001г. – Педиатрия, 2002, №2 (приложение), с.61-63.
11. Fallone C.A. Epidemiology of the antibiotic resistance of Helicobacter pylori – Can.J.Gastroenterol., 2004,v.14,p.879-82.
12. Taneike I., Goshi S., Tamura Y. et al. Emergence of claritromycin-resistant Helicobacter pylori with a high prevalence in children compared with their parents. – Helicobacter, 2002, V.7, p.297-305.
13. Glupczynski Y., Megroud F., Lopez-Brea M. et al. European multicenter survey of in vitro antimicrobial resistance in Helicobacter pylori. – Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis., 2000, v.11, p.820-823.
14. Heep M., Kist M., Strobel S., et al. Secondary resistance among 554 isolates of Helicobacter pylori after failure of therapy. – Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis., 2000, v.19, p.538-541.
15. European study group on antibiotic susceptibility of Helicobacter pylori. Results of multicentre European survey in 1991 of metronidazole resistance in Helicobacter pylori. – Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis., 1992, v.9, p.777-781.
16. Kist M., Glocker E., Wolf B. et al. ResiNet-A nationwide German sentinel study on development and risk factors of antimicrobial resistance in Helicobacter pylori. – Helicobacter, 2003, v.8, p.465.
17. Корниенко Е.А. Клиника, диагностика и лечение Helicobacter pylori-асоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей. –Автореф. дисс.докт., 1999, 32с.
18. Lerand F., Moum B., Ragnhildstveit E. et al.Simplified 10-day bismuth triple therapy for cure of Hrelicobacter pylori infection: experience from clinical practice in a population wiyh a high frequency of metronidazole resistance. — Am.J.Gastroenterol., 1998, v.93,p.212-216
19. Корниенко Е.А., Клочко О.Г. Выбор ингибиторов протонной помпы при лечении детей. - Вопросы детской диетологии, 2004, т.2,№1, с.48-49
20. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. – М., Медпрактика-М, 2003, 412с.
21. Mera R., Fontham E.T.H., Bravo L.E., et al. Longterm follow up of patients treated for Helicobacter pylori-infection. – Gut, 2005,v.54, p.1536-1540.
22. Falls G., Steininger H., Kranzlein J., et al. Antigastric autoantibodies in Helicobacter pylori infection. – Gut, 1997, v.41, p.619-623.
Ключевые слова:
Helicobacter pylori, антибиотикорезистентность, эрадикация.
Открытие H.pylori и доказательство его ведущей роли в развитии большинства гастродуоденальных заболеваний кардинальным образом изменило подход к их лечению. Хронический гастрит, язвенная болезнь, лимфома желудка, ассоциированные с Н.pylori-инфекцией, требуют проведения терапии, направленной на уничтожение микроба. В последние годы отмечено нарастание неудач при проведении 7-дневных тройных схем эрадикационной терапии [1,2,3]. Главной причиной их является антибиотикорезистентность Н.pylori. Развитие резистентности Н.pylori к антибиотикам связано с точечными мутациями различных генов (табл.1)
ТАБЛИЦА 1.
Генетические мутации как причины антибиотикорезистентности Helicobacter pylori
| Антибиотики | Мутирующие гены |
| Макролиды Метронидазол Фторхинолоны Рифампицин Амоксициллин Тетрациклин |
23S РНК rdxA, frxA gyrA rpoB pbp-1A 16S РНК |
Так, резистентность к кларитромицину связана с изменением конфигурации рибосом вследствие точечной мутации в домене V 23S rРНК [4]. Причина резистентности к метронидазолу до сих пор окончательно не установлена. Очевидно, наиболее важна альтерация rdxA-гена, но может быть вовлечение frxA-гена [5,6]. Низкая чувствительность к амоксициллину возможна вследствие мутаций pbp1-гена, определяющего способность белков Н.pylori связывать пенициллины [7]. К счастью, последняя наблюдается крайне редко, поэтому микроб сохраняет почти 100% чувствительность к амоксициллину. Плазмидная передача устойчивости ?-лактамазы также не свойственна Н.pylori.
В 1999-2002г в Европе было проведено проспективное мультицентровое исследование, включавшее 16 педиатрических центров в 14 странах [8]. Всего было обследовано 1233 пациента, 41% которых были родом из Африки и Ближнего Востока. Исследовалась как первичная (до лечения), так и вторичная (при неудачном лечении) резистентность. Первичная резистентность к кларитромицину была выявлена у 20% детей, вторичная – у 42%. Первичная резистентность к кларитромицину была достоверно выше у детей до 6 лет, чем у подростков старше 12 лет и преобладала у жителей Южной Европы по сравнению с Северной. Эти различия легко объяснимы более частым назначением макролидов для лечения внежелудочных (в основном, респираторных) заболеваний у детей раннего возраста и существованием определенных ограничений в назначении препаратов этой группы в северо-европейских странах. В Восточной Европе отдельные исследования также показали высокую резистентность к кларитромицину у детей. Так, в Болгарии она составила 12,4%, а в Польше — 23,5% [9]. В России подобное исследование было проведено в 2000г Л.В.Кудрявцевой, резистентность к кларитромицину у взрослых в Москве составила 13% [10]. Рядом исследований была показана тенденция к росту резистентности к кларитромицину: так, в США и Канаде до 2000г она составляла 4%, а в 2004г — 11-12% [11].
Основной причиной роста резистентности Н.pylori к кларитромицину является не столько предшествующая неэффективная эрадикационная терапия, сколько широкое использование макролидов при лечении других заболеваний. Поскольку дети чаще получают препараты этой группы, то и распространенность устойчивых штаммов Н.pylori среди них существенно выше, чем у взрослых. Так, исследование, проведенное в японских семьях, показало, что хотя члены одной семьи обычно заражены идентичными штаммами Н.pylori, резистентность к кларитромицину выше у детей [12]. В целом, резистентность Н.pylori к кларитромицину возрастает пропорционально его потреблению в данном регионе [13]. Все препараты группы макролидов характеризуются развитием перекрестной резистентности штаммов in vitro, но не все макролиды в равной мере могут формировать таковую у Н.pylori in vivo, поскольку это зависит также от способности препарата накапливаться в слизистом слое. Поскольку кларитромицин быстро достигает ингибирующей концентрации на поверхности слизистой оболочки желудка, после курса лечения 2/3 не уничтоженных штаммов Н.pylori становятся резистентными к нему. Этого нельзя сказать об азитромицине — он имеет низкую эффективность эрадикации (62%), но вторичная резистентность развивается тольку в 23% случаев [14].
Резистентность Н.pylori к метронидазолу варьирует от 20 до 40% в Европе и США, но она значительно выше в развивающихся странах (50-80%) [9]. За последнюю декаду ХХ века в Европе произошло небольшое нарастание резистентности к метронидазолу: в 1991г она составляла в среднем 27, 5% [15], а в 2000г — 33,1% [13]. В России резистентность к метронидазолу выше, в 2001г в Москве и Петербурге она составила 55% [10], но в последние годы имеет тенденцию к снижению (42%).
Интересно отметить, что частота антибиотикорезистентных штаммов Н.pylori выше у больных хроническим гастритом (16,7% к кларитромицину, 56,4% к метронидазолу), чем язвенной болезнью (5,6% к кларитромицину, 19,8% к метронидазолу) [16]. Возможно, это связано с более высоким уровнем потребления антибиотиков у больных хроническим гастритом в целом, но не исключено также и влияние особенностей токсигенности штаммов Н.pylori. Так, при язвенной болезни почти все штаммы CagA-позитивны, в то время как при хроническом гастрите только две трети [17]. Как известно, токсигенные штаммы характеризуются более плотной адгезией к желудочному эпителию, что, возможно, улучшает условия воздействия на них антибиотиков, повышает эффективность терапии и снижает необходимость назначения повторных курсов лечения. Нами также было показано ранее, что более низкий процент эрадикации может объясняться иммунологической недостаточностью у пациентов с нодулярным гастритом и у детей в возрасте до 7 лет [17].
Необходимо подчеркнуть несоответствие результатов разных методов оценки резистентности Н.pylori к метронидазолу. Если в определении резистентности к кларитромицину достоверность диагностики мутации 23S РНК с помощью ПЦР или флюоресцентной гибридизации in situ не вызывает сомнений, то методы обнаружения резистентности к метронидазолу основаны на бактериологической диагностике (метод дисков, Е-тест) и до сих пор не стандартизованы. Возможно, этим объясняется нередкое несовпадение результатов, полученных in vitro, и эффективности терапии in vivo.
Тем не менее, даже с учетом возможных погрешностей в определении резистентности Н.pylori к метронидазолу, можно делать вывод о высоком, среднем или низком в целом ее уровне в популяции. Российские данные указывают на довольно высокую резистентность Н.pylori к метронидазолу [10]. Антибиотикорезистентность Н.pylori является главной причиной неэффективности терапии. Так, суммируя результаты 20 европейских исследований, в которых проведена оценка результатов стандартной тройной терапии 1 линии, включавшей ИПП, амоксициллин и кларитромицин у 2751 пациента, можно заключить, что в случае чувствительности штаммов эрадикация достигается в среднем у 87,8%, а при устойчивости к кларитромицину — только у 18,3% пациентов [9]. Это 70% снижение эффективности лечения подчеркивает клиническое значение резистентности Н.pylori к кларитромицину. Еще более интересны результаты тройной терапии, включавшей ИПП, метронидазол и кларитромицин. В случае чувствительности Н.pylori к обоим антибиотикам эрадикация достигалась у 97%, при резистентности к кларитромицину — у 50%, к метронидазолу — у 72,6%, к обоим антибиотикам — ни у одного пациента. То есть, устойчивость к кларитромицину приводит в любом сочетании к существенному снижению эффективности терапии. В то же время, устойчивость к метронидазолу в меньшей степени отражается на результатах лечения, особенно при удлинении курса лечения до 10-14 дней [18]. На основании этих данных сочетание кларитромицина и метронидазола было признано более эффективным, чем амоксициллина и кларитромицина на 1 линии терапии, а продолжительность лечения было рекомендовано удлинить до 14 дней. Это легло в основу рекомендаций Маастрихт-3-2005, однако такое сочетание применимо лишь в популяциях с высокой чувствительностью к обоим антибиотикам. В случае резистентности к метронидазолу выше 40% и кларитромицину выше 15-20% применение этих антибиотиков нецелесообразно [20]. Целью данной работы явилась оценка резистентности к кларитромицину у детей с Н.pylori -ассоциированными заболеваниями и разработка схем эрадикации Н.pylori, приемлемых для популяции с высокой антибиотикорезистентностью.
Материал и методы:
Под нашим наблюдением находились 68 пациентов в возрасте от 10 до 17 лет с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированных с инфекцией Н.pylori: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) была диагностирована у 16 человек, хронический гастродуоденит (ХГ) — у 42 человек. В исследование были включены лишь дети, не получавшие ранее антихеликобактерной терапии. Пациенты, получавшие в течение последних 3 месяцев антибактериальную терапию по поводу других заболеваний, в исследование не включались.
С целью определения чувствительности Н.pylori к кларитромицину использовали ПЦР в биоптате слизистой оболочки антрального отдела желудка для выявления точечной мутации 23S РНК, исследование проводилось в лаборатории молекулярной генетики больницы №31 г.Санкт-Петербурга.
В соответствии с выбранной схемой терапии, дети были разбиты на 4 группы, идентичные по возрасту, полу и характеру гастродуоденальной патологии. В 1 группу вошли дети, получавшие схему, рекомендованную консенсусом Маастрихт-3. Пациенты остальных групп получали схемы с одним антибиотиком — амоксициллином, к которому не отмечено резистентности Н.pylori, но при этом схемы в группах отличались по продолжительности (7 дней во 2 группе, в остальных 10 дней) или по типу ИПП (эзомепразол или омепразол).
Группа 1: (25 пациентов)
• Эзомепразол (Нексиум) 40мг 2раза в день
• Кларитромицин 0,5 г 2 раза в день
• Метронидазол 0,5 г 2 раза в день
Продолжительность — 10 дней
Группа 2: (10 пациентов)
• Омепразол (Хелол) 20 мг 2 раза в день
• Де-нол 120 мг 4 раза в день
• Амоксициллин (Флемоксин-солютаб) 1,0 г 2 раза в день
Продолжительность — 7 дней
Группа 3: (23 пациента)
• Омепразол (Хелол) 20 мг 2 р в день
• Де-нол 120 мг 4 раза в день
• Амоксициллин (Флемоксин-солютаб) 1,0 г 2 раза в день
Продолжительность — 10 дней
Группа 4: (10 пациентов)
• Эзомепразол (Нексиум) 40 мг 2 р в день
• Де-нол 120 мг 4 раза в день
• Амоксициллин (Флемоксин-солютаб) 1,0 г 2 раза в день
Продолжительность — 10 дней
Для установления диагноза мы использовали стандартные методы обследования: ФЭГДС с биопсией из тела и антрального отдела желудка, гистологическое исследование биоптатов. Для диагностики Н.pylori, наряду с гистологическим исследованием, применяли быстрый уреазный тест (Хелпил-тест®), дыхательный Хелик-тест® ООО «АМА». Обследование с использованием всех вышеперечисленных методов проводилось до начала терапии и спустя 6 недель после завершения лечения.
Для оценки антисекреторной эффективности ингибиторов протонной помпы (ИПП) проводилась суточная рН-метрия с помощью аппарата “Гастроскан-24” на пятый день терапии. Для оценки переносимости схемы использовались анкеты с ежедневным внесением данных об объективных и субъективных симптомах у каждого пациента.
Результаты:
При определении чувствительности Н.pylori к кларитромицину из 68 обследованных пациентов точечные мутации 23S РНК обнаружены у 19 детей, что составило 28%.
Данные суточного мониторинга рН, проведенного на 5 день приема ИПП показали, что средний рН в теле желудка на фоне приема омепразола составил 4,88, а на фоне приема эзомепразола — 5,9.
Анализ субъективных и объективных симптомов показал, что стандартной схема, рекомендованная Маастрихт-3 (ИПП+кларитромицин+метронидазол), в 60% сопровождалась побочными реакциями в виде усиления болей в животе (17%), диареи (7%), тошноты (23,5%) и рвоты (12%). Схема с одним антибиотиком, независимо от продолжительности (7 или 10 дней) и выбора ИПП (омепразол или эзомепразол), хорошо переносилась детьми и лишь в 10-11% сопровождалась небольшой тошнотой. Болевой синдром был купирован несколько быстрее у пациентов 2-4 групп (в среднем на 3 день), чем в 1 группе (на 4-5 день).
Контрольное исследование через 6 недель показало, что среди детей 1 группы, получавших стандартную схему (ЭКМ), эрадикация была достигнута лишь в 14%. Пациенты 2 группы, получавшие схему с одним антибиотиком (ОДА) в течение 7 дней, имели более высокий, но также недостаточный показатель эрадикации — 40%. При удлинении этой схемы до 10 дней (3 группа) эрадикация достигалась уже в 75%. Замена омепразола на эзомепразол в этой схеме (4 группа) позволило увеличить эффективность лечения и достичь эрадикации в 83%. (рис.1).
Рис.1. Эффективность схем эрадикации: ОДА7 – омепразол+ Де-нол +амоксициллин 7 дней, ОДА10 – омепразол+ Де-нол+амоксициллин 10 дней, ЭДА 10 – эзомепразол+ Де-нол+амоксициллин 10 дней, ЭКМ 10 – эзомепразол+кларитромицин+метронидазол 10 дней.
Обсуждение:
Эрадикация Н.pylori является основой лечения наиболее тяжелых форм гастродуоденальной патологии у детей. Долгосрочные катамнестические наблюдения подтверждают уменьшение частоты обострений язвенной болезни, возможность обратного развития начальных атрофических изменений после успешной эрадикации Н.pylori [17, 21]. Своевременная антихеликобактерная терапия, проведенная в детском возрасте, может уменьшить риск развития рака желудка и вероятность некоторых внежелудочных, в частности, аутоиммунных, заболеваний в дальнейшем [22]. Вместе с тем, неудовлетворительные практические результаты классических эрадикационных схем, высокий уровень антибиотикорезистентности Н.pylori в России заставляют проводить повторные курсы лечения, делая терапию еще более агрессивной и усиливая скептицизм врачей. В соответствии с Международными рекомендациями Маастрихт-3-2005, оптимальной схемой 1 линии может быть схема, включающая ИПП, кларитромицин и метронидазол продолжительностью 14 дней. Однако эта схема может быть назначена только при условии популяционной резистентности в регионе, не превышающей 40% к метронидазолу и 20% к кларитромицину. В России резистентность Н.pylori к метронидазолу достигла критического порога (42%). Резистентность к кларитромицину была до недавнего времени изучена только у взрослых, у них она казалась допустимой — 13%. Наше исследование, хотя и ограниченное по численности, показало значительно более высокий показатель резистентности у детей – 28%, что превышает допустимый порог. То есть, рекомендуемая Маастрихтом-3 терапия 1 линии в условиях России мало приемлема, и наше исследование это подтвердило — эрадикация была достигнута лишь у 14% больных. К тому же, схема с кларитромицином и метронидазолом плохо переносится детьми, поэтому не может быть рекомендована в детской отечественной практике. Среди основных антибиотиков, используемых для терапии Н.pylori-ассоциированных заболеваний, только амоксициллин может не вызывать сомнений в чувствительности к нему возбудителя. Как строить схему лечения в этих условиях? Можно пойти по пути поиска новых и новых антибиотиков, но это неизбежно будет увеличивать круг резистентности и никак не снизит агрессивность лечения.
Мы выбрали другой путь, руководствуясь первой заповедью Гиппократа: «Не вреди». Мы ограничились одним антибиотиком, к которому сохраняется чувствительность Н.pylori — амоксициллином, дополнив его наиболее эффективным препаратом висмута — Де-нолом, обладающим синергизмом с антибиотиками и одновременным цитопротективным действием. Возможности этого препарата действовать даже на кокковые и внутриклеточные формы Н.pylori, отличные от антибиотиков точки приложения, отсутствие резистентности к нему представлялись нам более оптимальными, чем поиск новых сочетаний антибиотиков.
Эффективное подавление желудочной секреции также является залогом успешной эрадикационной терапии. Многие антибиотики разрушаются в кислой среде желудка, в частности, амоксициллин действует только при рН выше 4. Поэтому правильный выбор антисекреторного препарата может повышать результативность лечения. Среди всех ИПП наиболее изучен омепразол, в мире накоплен достаточно большой опыт его использования в педиатрической практике, в том числе у детей раннего возраста. Большинство клинических и фармакокинетических исследований, проведенных у детей, показало, что для достижения антисекреторного эффекта в течение 24 часов оптимальна доза омепразола 1 мг/кг/сут. Недавно появившийся левовращающий изомер омепразола эзомепразол отличается более медленным выведением и, как следствие, более продолжительным подавлением желудочной секреции. Препарат широко апробирован у взрослых, при изучении его фармакокинетики у детей было показано, что, начиная с 3-хмесячного возраста, она не отличается от таковой у взрослых. Поэтому эзомепразол, также как омепразол, был официально рекомендован ESPGHAN для лечения кислотозависимых заболеваний у детей старше 3 мес., при этом его эквивалентная доза в два раза выше, чем доза омепразола. Проведенная нами оценка антисекреторного действия омепразола и эзомепразола в эквивалентных дозах показала эффективность и безопасность обоих препаратов у детей. При этом более высокие значения внутрижелудочного рН на фоне приема эзомепразола (5,9 против 4,88) сопровождались повышением эффективности схемы эрадикации при прочих равных условиях (83% против 75%).
Сравнительное исследование эффективности в зависимости от длительности лечения подтвердило, что 7-дневная терапия не достаточна для успешной эрадикации Н.pylori, но и 14-дневный курс, как рекомендует Маастрихт-3, может быть излишним. 10-дневная тройная терапия с одним антибиотиком, включавшая ИПП+ Де-нол+амоксициллин оказалась результативной в 75-83%.
Таким образом, тщательный подбор каждого компонента эрадикационной схемы может быть залогом ее эффективности. В условиях высокой резистентности Н.pylori к метронидазолу и кларитромицину у детей в России может быть использована схема с одним антибиотиком, включающая амоксициллин, Де-нол и ингибитор протонной помпы, предпочтительно эзомепразол. Оптимальная продолжительность лечения составляет 10 дней. Схема хорошо переносится, удобна в использовании, так как предусматривает двукратный прием препаратов, и может быть примером усиления эффективности терапии при одновременном снижении ее агрессивности.
Выводы:
• У детей Санкт-Петербурга первичная резистентность Н.pylori к кларитромицину очень высока и составляет примерно 28%.
• Схема 1 линии, рекомендованная Международным консенсусом Маастрихт-3-2005 (ИПП+Кларитромицин+Метронидазол), имеет низкую эффективность и плохую переносимость у детей.
• Оптимальная продолжительность эрадикационной схемы должна составлять 10 дней.
• Эзомепразол (Нексиум) в эквивалентной дозе 2 мг/кг/с хорошо переносится, сильнее подавляет желудочную секрецию, чем омепразол, и в результате повышает эффективность эрадикационной терапии.
• Включение в схему Де-нола на 1 линии терапии повышает ее результативность
• Схема с одним антибиотиком – амоксициллином в сочетании с ИПП и Де-нолом продолжительностью 10 дней имеет высокую эффективность и хорошую переносимость.
Литература:
1. Lara L.F., Cisneros G., Gurney M. et al. One-day quadruple therapy compared with 7-day triple therapy for Helicobacter pylori infection. –Arch.Intern.Med., 2003,v.163, p.2079-2084.
2. Veldhuyzen van Zanten S., Chiba N., Barkun A. et al. A randomized trial comparing seven-day therapy for eradication of Helicobacter pylori. – Can.J.Gastroenteriol., 2003, v.17,p.533-538.
3. McLoughlin R., Racz I., O’Morain C. Therapy of Helicobacter pylori. – Helicobacter, v.9,s.1,p.42-48.
4. Megraud F. Helicobacter pylori and macrolides. In:Schonfeld W., Kirst H.A. macrolide antibiotics. – Berlin, Berkhauser Verlag, 2002, p.243-260.
5. Mendz G.L., Megraud F. Is the molecular basis of metronidazole resistance in microaerophilic organisms understood? – Trends Microbiol.,2002, v.10, p.370.
6. Marais A., Bilardi C., Cantet F. et al. Characterization of the genes rdxA and frxA involved in metronidazole resistance in Helicobacter pylori. – Res. Microbiol., 2003,v.154, p.137-144.
7. Pelerito A., Oleastro M., Labigne A. et al. Analysis of Helicobacter pylori’s penicillin-binding proteins natural polymorphism, therapeutical targets of the family of ?-lactam antibiotics. – Helicobacter, 2003, v.8, p.394.
8. Koletzko S., Antos D., Richy F. et al. Antibiotic resistance of Helicobacter pylori strains obtained from children living in Europe: results of a prospective multicenter study from 1999-2002.- J.Ped.Gastroentrol.Nutr., 2004, v.39,s.1,p.s252.
9. Megraud F. H.pylori antibiotic resistance: prevalence, impotance and advances in testing. – Gut, 2004, v.53,N 9, p.1374-84.
10. Кудрявцева Л.В., Исаков В.А., Иваников И.О. и др. Резистентность H.pylori к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину в Москве, Санкт-Петербурге и Абакане в 2001г. – Педиатрия, 2002, №2 (приложение), с.61-63.
11. Fallone C.A. Epidemiology of the antibiotic resistance of Helicobacter pylori – Can.J.Gastroenterol., 2004,v.14,p.879-82.
12. Taneike I., Goshi S., Tamura Y. et al. Emergence of claritromycin-resistant Helicobacter pylori with a high prevalence in children compared with their parents. – Helicobacter, 2002, V.7, p.297-305.
13. Glupczynski Y., Megroud F., Lopez-Brea M. et al. European multicenter survey of in vitro antimicrobial resistance in Helicobacter pylori. – Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis., 2000, v.11, p.820-823.
14. Heep M., Kist M., Strobel S., et al. Secondary resistance among 554 isolates of Helicobacter pylori after failure of therapy. – Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis., 2000, v.19, p.538-541.
15. European study group on antibiotic susceptibility of Helicobacter pylori. Results of multicentre European survey in 1991 of metronidazole resistance in Helicobacter pylori. – Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis., 1992, v.9, p.777-781.
16. Kist M., Glocker E., Wolf B. et al. ResiNet-A nationwide German sentinel study on development and risk factors of antimicrobial resistance in Helicobacter pylori. – Helicobacter, 2003, v.8, p.465.
17. Корниенко Е.А. Клиника, диагностика и лечение Helicobacter pylori-асоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей. –Автореф. дисс.докт., 1999, 32с.
18. Lerand F., Moum B., Ragnhildstveit E. et al.Simplified 10-day bismuth triple therapy for cure of Hrelicobacter pylori infection: experience from clinical practice in a population wiyh a high frequency of metronidazole resistance. — Am.J.Gastroenterol., 1998, v.93,p.212-216
19. Корниенко Е.А., Клочко О.Г. Выбор ингибиторов протонной помпы при лечении детей. - Вопросы детской диетологии, 2004, т.2,№1, с.48-49
20. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. – М., Медпрактика-М, 2003, 412с.
21. Mera R., Fontham E.T.H., Bravo L.E., et al. Longterm follow up of patients treated for Helicobacter pylori-infection. – Gut, 2005,v.54, p.1536-1540.
22. Falls G., Steininger H., Kranzlein J., et al. Antigastric autoantibodies in Helicobacter pylori infection. – Gut, 1997, v.41, p.619-623.