home
 

Проблемные вопросы эрадикационной терапии в условиях высокой антибиотикорезистентности

Корниенко Е.А., Паролова Н.И.

Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия, Детская больница №5 им.Н.Ф.Филатова, г.Санкт-Петербург

Снижение эффективности стандартных схем эрадикации Helicobacter pylori (НР) связано с ростом антибиотикорезистентности к кларитромицину и метронидазолу. Вместе с тем, консенсус Маастрихт-3 рекомендует в качестве предпочтительной схемы 1 линии терапии сочетание ИПП, кларитромицина (К) и метронидазола (М).
Целью данной работы явилась оценка резистентности к кларитромицину у детей с НР-ассоциированными заболеваниями и разработка схем эрадикации Н.pylori, приемлемых для популяции с высокой антибиотикорезистентностью.
Материал и методы:
Под нашим наблюдением находились 68 пациентов в возрасте от 10 до 17 лет с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированных с инфекцией НР: 16 детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), 42 - с хроническим гастродуоденитом (ХГ).
Чувствительность НР к кларитромицину определяли с помощью ПЦР в биоптате слизистой оболочки антрального отдела желудка для выявления точечной мутации 23S РНК. Всем пациентам проводились ФЭГДС с биопсией из тела и антрального отдела желудка, гистологическое исследование биоптатов. Для диагностики НР, наряду с гистологическим исследованием, применяли быстрый уреазный тест (Хелпил-тест®), дыхательный Хелик-тест® ООО «АМА». Обследование с использованием всех вышеперечисленных методов проводилось до начала терапии и спустя 6 недель после завершения лечения.
В соответствии с выбранной схемой терапии, дети были разбиты на 4 группы, идентичные по возрасту, полу и характеру гастродуоденальной патологии. В 1 группу вошли дети, получавшие схему, рекомендованную консенсусом Маастрихт-3. Пациенты остальных групп получали схемы с одним антибиотиком – амоксициллином, к которому не отмечено резистентности Н.pylori, но при этом схемы в группах отличались по продолжительности (7 дней во 2 группе, в остальных 10 дней) или по типу ИПП (эзомепразол в 1 и 4 группах, или омепразол – во 2 и 3).
Результаты:
При определении чувствительности НР к кларитромицину из 68 обследованных пациентов точечные мутации 23S РНК обнаружены у 19 детей, что составило 28%.
Данные суточного мониторинга рН, проведенного на 5 день приема ИПП показали, что средний рН в теле желудка на фоне приема омепразола составил 4,88, а на фоне приема эзомепразола – 5,9.
Анализ субъективных и объективных симптомов показал, что стандартной схема, рекомендованная Маастрихт-3 (ИПП+кларитромицин+метронидазол), в 60% сопровождалась побочными реакциями в виде усиления болей в животе (17%), диареи (7%), тошноты (23,5%) и рвоты (12%). Схема с одним антибиотиком, независимо от продолжительности (7 или 10 дней) и выбора ИПП (омепразол или эзомепразол), хорошо переносилась детьми и лишь в 10-11% сопровождалась небольшой тошнотой. Болевой синдром был купирован несколько быстрее у пациентов 2-4 групп (в среднем на 3 день), чем в 1 группе (на 4-5 день).
Контрольное исследование через 6 недель показало, что среди детей 1 группы, получавших стандартную схему (ЭКМ), эрадикация была достигнута лишь в 14%. Пациенты 2 группы, получавшие схему с одним антибиотиком (ОДА) в течение 7 дней, имели более высокий, но также недостаточный показатель эрадикации – 40%. При удлинении этой схемы до 10 дней (3 группа) эрадикация достигалась уже в 75%. Замена омепразола на эзомепразол в этой схеме (4 группа) позволило увеличить эффективность лечения и достичь эрадикации в 83%. (рис.1).
Наше исследование выявило высокую резистентность НР к кларитромицину у детей – 28%, что превышает допустимый порог. То есть, рекомендуемая Маастрихтом-3 терапия 1 линии в условиях России мало приемлема, и наше исследование это подтвердило – эрадикация была достигнута лишь у 14% больных. К тому же, схема с кларитромицином и метронидазолом плохо переносится детьми, поэтому не может быть рекомендована в детской отечественной практике.
Среди основных антибиотиков, используемых для терапии НР-ассоциированных заболеваний, только амоксициллин может не вызывать сомнений в чувствительности к нему возбудителя.
Мы ограничились одним антибиотиком, к которому сохраняется чувствительность НР– амоксициллином, дополнив его наиболее эффективным препаратом висмута – Де-нолом, обладающим синергизмом с антибиотиками и одновременным цитопротективным действием. Возможности этого препарата действовать даже на кокковые и внутриклеточные формы НР, отличные от антибиотиков точки приложения, отсутствие резистентности к нему более оптимальны, чем поиск новых сочетаний антибиотиков.

Выводы:
  • У детей Санкт-Петербурга первичная резистентность Н.pylori к кларитромицину очень высока и составляет примерно 28%.
  • Схема 1 линии, рекомендованная Международным консенсусом Маастрихт-3-2005 (ИПП+Кларитромицин+Метронидазол), имеет низкую эффективность и плохую переносимость у детей.
  • Оптимальная продолжительность эрадикационной схемы должна составлять 10 дней.
  • Включение в схему Де-нола на 1 линии терапии повышает ее результативность
  • Схема с одним антибиотиком – амоксициллином в сочетании с ИПП и Де-нолом продолжительностью 10 дней имеет высокую эффективность и хорошую переносимость.